Диссертация (1174279), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В крайне тяжелых состояниях применялась ИВЛ, обеспечивающаяэффективный газообмен с контролируемым подбором параметров вентиляции.При обнаружении выпота в плевральной полости с коллабированиемлегкого и/или синдромом внутригрудного напряжения выполняли дренированиеплевральной полости. Данный метод лечения преследовал две задачи: первая при достижении динамики в клинической картине и лабораторных покахзателяхдренированиебылосохраняющихсяокончательнымсимптомахметодоминтоксикации,лечения;дыхательнойвторая–принедостаточности,прогрессировании или сохранении гнойно-фибринозного поражения плевральнойполости (осумкованных фибринозных полостей, утолщения листков плевры из-заналожения фибрина, коллабирования легкого)по данным инструментальныхметодов исследования, при отхождении по плевральному дренажу большогоколичества фибринозно-гнойного отделяемого в течение 3-х суток от моментадренирования плевральной полости и больших сроках от манифестациизаболевания,превышающих10дней,торакоскопической санации (Таблица 9).формулировалисьпоказанияк51Таблица 9.
Распределение детей по возрасту в зависимости от методаоперативного лечения.ГруппыГруппа 1 (n – 30)Группа 2 (n – 30)Подгруппа IA Дренирование сПодгруппа IB -Подгруппа IIA -фракционнымДренированиеГидрохирургическаяпромываниемплевральнойсанация плевральнойВозраст,плевральнойполостиполостиПол (лет)полости0-11-34-78-1414-18ВсегоПодгруппа IIB Торакоскопическаясанацияплевральнойполостим01 (1,67%)001 (1,67%)д00000м2 (3,33%)1 (1,67%)1 (1,67%)1 (1,67%)5 (8,32%)д1 (1,67%)2 (3,33%)1 (1,67%)2 (3,33%)6 (10%)м4 (6,67%)3 (5,01%)4 (6,67%)3 (5,01%)14 (23,34%)д5 (8,32%)2 (3,33%)4 (6,67%)2 (3,33%)13 (21,68%)м1 (1,67%)2 (3,33%)1 (1,67%)2 (3,33%)6 (10%)д1 (1,67%)1 (1,67%)1 (1,67%)1 (1,67%)4 (6,67%)м01 (1,67%)2 (3,33%)2 (3,33%)5 (8,32%)д1 (1,67%)2 (3,33%)1 (1,67%)2 (3,33%)6 (10%)15 (25%)15 (25%)15 (25%)15 (25%)60 (100%)ИтогоПомимо УЗ-картины, стадия эмпиемы плевры устанавливаласьпобиохимическому анализу плеврального содержимого (Таблица 10).Таблица 10.
Показатели плевральной жидкости в исследуемых группах.Показатели плевральнойжидкостирНГлюкоза (ммоль/л)Лактатдегидрогиназа (МЕ/мл)Группа 1 (n-30)Группа 2 (n-30)7,19±0,25,89±1,014,06±1,377,21±0,213,4±0,993,88±1,17Вопрос о выборе торакоскопического метода лечения в большой степенирешался интраоперационно. Любая эндоскопическая санация начиналась сдиагностическойторакоскопии.Оценивалисьвозможностиэффективноймеханической санации и вакуумной аспирации патологического детрита.
Привысоком риске ятрогенного повреждения легкого и усиленному кровотечению спораженныхповерхностейпринималосьрешениеопроведении52гидрохирургической санации плевральной полости и декортикации пораженноголегкого.Фибробронхоскопия проводилась только при наличии внутрибронхиальныхпроцессов, обнаруженных у 9 детей (15%), при этом у данных пациентов картинасоответствовала фибринозно-гнойному эндобронхиту.Всего была выполнена 91 операция 60 детям с ЛПФ ОДП. Наибольшуючисленность составили традиционные методы лечения (пункция и дренированиеплевральной полости) – 59 (64,83%) операций. Большое количество данныхметодов обусловлено применением как самостоятельного вида лечения (30 детей(32,97%)), так и в качестве предоперационной подготовки к эндоскопическомуметоду лечения с целью купирования внутригрудного напряжения (24 случая(26,37%)).
Повторные дренирования плевральнойполости, в связи с малойэффективность работы аспирационной системы, потребовались в 5случаях(5,49%). Повторная торакоскопия с применением гидрохирургической санациибыла применена в 2случаях (2,2%) (Таблица 11).Таблица 11. Общее количество повторных оперативных вмешательств вгруппах исследования.Группа 1 (n-30)Группа 2 (n-30)ВсегоПодгруппа IA ДренированиеПодгруппа IIA -ДренированиеГидрохирургическаяплевральнойсанация плевральнойполостиполости1 (14,28%)2 (28,56%)1 (14,28%)1 (14,28%)5 (71,44%)---2 (28,56%)2 (28,56%)сПовторные операцииПодгруппа IIB -Подгруппа IB -фракционнымпромываниемплевральнойТоракоскопическаясанацияплевральнойполостиполостиПовторноедренированиеплевральной полостиПовторнаяторакоскопия сприменениемгидрохирургическогодебридментаВзависимостиотстадииэмпиемыплевры7 (100%)различаласьиинтраоперационная картина у детей с ЛПФ ОДП.
В гнойно-фибринозную стадиюэкссудат был представлен густым гноем, а на висцеральной и париетальной53плевре имелись фибринозные наложения, сращенные между собой (Рис. 11). Приобнаружении пиопневмотракса интраоперационная картина была представленаналичием густого гноя и участками некроза легочной паренхимы на стадиигнойно-некротического расплавления (Рис. 12). В стадию организации эмпиемыхарактерным являлось наличие мощных фибриновых наложений на листкахплевры и шварт, что мешало нормальной экскурсии легкого (Рис. 13).Рис.11.Гнойно-фибринознаястадияРис.12. Гнойно-фибринознаястадия, очаг некроза легкогоРис.
13. Стадия организацииэмпиемы плеврыВ общей группе исследования у всех детей были диагностированыразличные стадии эмпиемы плевры.В ходе работы информативность РТ ОГК в выявлении деструктивныхпроцессов в легких составила 88,33%. При проведении УЗИ плевральныхполостей и легких чувствительность в оценке плеврального выпота исубплевральных поражений достигла 96,66%. Высокий процент специфичности ичувствительности при эмпиеме плевры показала МСКТ, что соответственносоответствовало 95,55% и 97,77%.ВТС применялась в 17 случаях, а видеоторакоскопия с гидрохирургическойсанацией (ГХС) – в 15 случаях (Рис.
14).Рис.14 Гидрохирургическая санацияплевральной полости54В случаях с техническими сложностями эвакуации патологическогосодержимого из плевральной полости применялся миниторакотомический доступв 9 случаях (15%). Для расправления легкого в послеоперационном периоде увсех подгрупп детей использовалась активная аспирация.3.3. Сравнительный анализ результатов леченияПредварительный анализ многомерного распределения показал, чтоизучаемые данные не являются нормально распределенными: точки на диаграммев координатах «Квадрат расстояния Махаланобиса – квантиль хи-квадратраспределения» не располагаются вдоль прямой, демонстрируя существенныеотклонения на хвостах распределения, в связи с чем получееныеданные не могутбыть подвергнуты параметрическим методам статистической обработки (Рис.
15).Рис. 15. Квадрат расстояния Махаланобиса – квантиль хи-квадрат распределения.Тестирование многомерной нормальности тестом Хенце – Цирклера напринятом уровне значимости (5%) также отвергает, что полученные результатыисследования являются нормально распределенными (HZ=1, p=0.01).55В связи с отклонениями их от многомерной нормальности, в дальнейшейстатистической обработке для оценки полученных результатов мы использовалинепараметрические методы статистической обработки - процедуры многомерногодисперсионного анализа и тестирование статистической однородности матрицковариации для изучаемых групп.Результаты тестирования статистических гипотез в рамках процедурымногомерного дисперсионного анализа MANOVA представлены в таблице 12.Наблюдаемая мощность статистических тестов (observed power) находится вжелаемом диапазоне (80-100%) и позволяет на количестве обследуемыхпациентов (N – 60), констатировать, что полученные данные являютсядостаточными для подтверждения проверяемой гипотезы.Таблица 12.
Тестирование статистических гипотез (One-way MANOVA).ТестЗначениеFdfHdfEPr>F2Wilks' lambdaPillai'straceHotelling'straceRoy's greatestroot0,1650,9714,2665,123,058,47242424142,721531432,13E-101,73E-051,63E-170,460,320,59Мощностьтеста1114,07926,008511,85E-150,801По результатам тестирования статистической неразличимости матрицковариаций групп M – тестом Бокса нулевая гипотеза об их статистическойоднородности не отвергается и позволяет нам сделать вывод что результаты,полученные в исследуемых группах, являются достоверными (Таблица 13).Таблица13.Тестированиестатистическойнеразличимостиматрицковариаций групп.2125,9925-2Ln(M)167,916Входеретроспективнойdf108оценкиp-value0,113723результатованализовкровиибиохимического анализа плевральной жидкости выявлено явное разделениеисследуемыхпациентовнадвегруппы.Дляобнаружениянаиболееинформативных показателей была исследована разделимость подгрупп висходном многомерном пространстве с применением коэффициента корреляции56Пирсона (Рис.
16). Для удобства интерпретации были приняты следующиеобозначения: V1 – «Лейкоциты»; V2 – «Гемоглобин»; V3 – «Тромбоциты»; V4 –«СОЭ»; V5 – «C-реактивный белок»; V6 – «pH»; V7 – «Глюкоза»; V8 –«Лактатдегидрогеназа». При этом соответствие цветов изучаемым группамтаково: красный цвет – подгруппа IA; зеленый цвет – подгруппа IB; желтый цвет– подгруппа IIA; синий цвет – подгруппа IIB.Рис. 16. Коэффициенты корреляции Пирсона в исследуемых подгруппах.По результатам анализа диаграмм рассеяния установлено, что более низкиепоказатели С-реактивного белка(V5) выявлены у пациентов, которымприменялось дренирование плевральной полости (группа 1), а высокие значения57выявлены у детей, которым применялись торакоскопические методы лечения(группа 2). Похожие выводы можно сделать относительно показателяV7 -«Глюкоза»: более высокие значения выявлены в группе 1, а наименьшие значенияв группе 2.
Данные показателя V5 имеют наибольшее значение коэффициентакорреляции с показателем V7, причем зависимость носит обратный характер (r = 0,65, p< 0.001). Это позволило сделать вывод, что при диагностировании высокихцифр С-реактивного белка и низких значений глюкозы в плевральной жидкостиможно предположить о массивном воспалительном процессе в плевральнойполости и, как следствие, более тяжелом течении заболевания. Так же высокийкоэффициент корреляции (r = 0,38, p<0.05), зависимость которой носит прямойхарактер, выявлен между показателями рН (V6) и лактатдегидрогеназой (V8): чемвыше показатели кислотности плевральной жидкости, тем более агрессивнопроисходит клеточная деструкция в очаге поражения. Аналогичная зависимостьвыявлена между показателями С-реактивного белка (V5) и лейкоцитов (V1) (r =0,30, p>0.05), чем более тяжело протекает воспалительный процесс, тем болеевысокие цифры С-реактивного белка и лейкоцитов диагностируются у пациентовв анализах крови.В остальных показателях статистически значимой зависимости выявлено небыло.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
