Диссертация (1174279)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МИНЗДРАВА РОССИИ)На правах рукописиМолотов Руслан СергеевичКЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОХИРУРГИЧЕСКИХВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ С ДЕСТРУКТИВНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ14.01.19 – детская хирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукБатаев Саидхасан МагомедовичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………..4ГЛАВА1.АКТУАЛЬНЫЕВОПРОСЫВХИРУРГИЧЕСКОМЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ(обзор литературы)……………………………………………………………..121.1Эпидемиологические и клинические особенности пневмонии иэмпиемы плевры у детей на современном этапе………………….………….121.2Классификация и клинико-диагностическая характеристика больных слегочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии……....171.3Хирургические методы лечения легочно-плевральных форм остройдеструктивной пневмонии у детей………………………................................211.4Гидрохирургические методы лечения в современной медицине……24ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1Общая характеристика пациентов ………………………...…………...292.2Общая характеристика методов исследования и лечения....………….322.3Общаяхарактеристикаметодовхирургическоголечения…………………...……............................................…………………..352.4Статистическая обработка материала…………………...……….…….41ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯДЕТЕЙСЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫМИФОРМАМИОСТРОЙДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ3.1Клинико-антропометрическаяплевральнымиформамихарактеристикаостройдетейдеструктивнойслегочно-пневмониивдооперационном периоде………………..………………………………….....433.2 Выбор метода хирургического лечения и определение сроков егопроведения…..........................................................................................……….503.3 Сравнительный анализ результатов лечения…………………….…….....543ЗАКЛЮЧЕНИЕ……..………………………………………..…………….…88ВЫВОДЫ…………...…………………………………………………….…..102ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………….....….104СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………...106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….…1074ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияОстрая деструктивная пневмония (ОДП) - одно из наиболее тяжелыхзаболеваний у детей, с которым сталкивается широкий круг врачей во всем мире.Заболеваемость детей острой внебольничной пневмонией, наносящей серьезныйущерб здоровью ребенка, до сих пор сохраняется на высоком уровне и являетсяодной из главных причин детской смертности в мире [4, 5, 7, 54, 60, 90, 106].Среди общего количества внебольничных пневмоний деструктивные формыдиагностируются до 15% случаев [1, 11, 41, 122].
В свою очередь, доля легочноплевральных форм острой деструктивной пневмонии (ЛПФ ОДП) составляет от26,5% до 92,0% случаев [1, 7, 17, 25, 38, 41, 46]. По данным зарубежнойлитературы, частотавозникновения эмпиемы плевры у детей доходит до 37случаев на миллион обращений и достигает 0,6% среди всех внебольничныхпневмоний [58, 117]. Актуальность исследования предопределена высокимипроцентами низкой эффективности лечения (до 30%) и летальности (до 20%),несмотря на совершенствование методов диагностикии лечения данногозаболевания [5, 8, 15, 34, 49, 58, 84, 106, 118, 121]. Многообразие форм данногозаболевания требует не только рациональной интенсивной медикаментознойтерапии [17, 22, 30, 45, 67, 113, 118], но и оптимального малотравматичногометодаоперативноголечения,направленногонаадекватнуюсанациюплевральной полости и расправление компрометированного легкого [2, 6, 27, 53,73, 91].Как известно, существуют различные способы лечения плевральныхосложнений деструктивной пневмонии: от дренирования плевральной полости [1,41, 67, 68, 76, 96] до эндоскопических методов санации и торакотомии сдекортикацией легкого [6, 17, 18, 24, 32, 47, 49, 53, 75, 78, 100, 103, 125].Несмотрянамногообразиехирургическихметодов,сохраняетсягруппапациентов, у которых развивается хронизация процесса, требующая повторныхопераций [2, 27, 28, 32, 56, 63, 68, 91, 94, 96, 110, 127].5Рутинные методы лечения, такие как пункция и дренирование плевральнойполости, у детей с гнойно-воспалительными плевральными формами заболеваниялегких эффективны только в начальных стадиях ЛПФ ОДП [2, 40, 56, 67, 110].Большой процент неэффективности лечения при дренировании (до 50%)обусловлен неадекватной санацией плевральной полости, что в конечном итогеприводит к формированию осумкованных полостей, мощных фибринозных швартс тенденцией к кортикации легкого [68, 69, 78, 127].В настоящее время торакоскопическая санация плевральной полостиявляется операцией выбора при плевральных осложнениях деструктивнойпневмонии [17, 27, 32, 40, 47, 103, 110].
Однако используемые при этой операциивакуумная аспирация содержимого и механическое извлечение фибринозногнойных наложений не могут обеспечить полного дебридмента с воспаленныхповерхностей, особенно при длительно текущем заболевании [6, 28, 32, 52, 105].Попытки полного дебридмента осложняются аспирацией воздуха из плевральнойполости во время торакоскопии, что приводит к потере визуализацииоперационного поля и загрязнению камеры. Устранение этих недостатков ведет кувеличению времени операции. Кроме того, полное удаление патологическихтканей затруднено возможным присасыванием аспиратора к пораженнымучасткам, что вызывает дополнительное кровотечение и увеличивает рискповреждения легочной паренхимы [43, 53, 91]. Принимая во внимание, чтоприменениегидрохирургическихаппаратовможетисключитьданныеосложнения, нами было решено использовать данную технологию в леченииЛПФ ОДП.В последнее время гидрохирургические методы стали использовать всанации очага гнойно-инфицированного поражения [3, 35].
Одно из преимуществуказанного метода заключается в том, что в его основе используетсяфизиологический раствор, который безопасен для пациента и не вызываеталлергической реакции [12, 13, 35, 44, 57, 98].ГидрохирургическаясистемаVERSAJET™представляетсобойхирургический инструмент на основе высокоскоростного потока жидкости,6позволяющегопроизводить иссечение тканей с одномоментной аспирациейдетрита и жидкого содержимого, что уменьшает время оперативного пособия [3,35, 37, 71, 107]. В совокупности с высокой точностью потока жидкости и малойглубиной резки тканей водоструйный аппарат позволяет производить селективноеудаление нежизнеспособных тканей [13, 61, 79, 98, 109], что весьма актуально приобработке пограничных слоев ран, поскольку глубина резания тканей составляетпримерно 1 мм. Это позволяет избежать повреждения нижележащих здоровыхучастков и уменьшить количество послеоперационных осложнений [71, 98, 116].Высокая точность потока жидкости обусловлена тем, что ширина воздействиягидроножа ограничена максимальным полем в 14 мм [79].
Гидрохирургическаясистема, благодаря двум уровням изгиба рабочей ручки (15о и 45о), позволяетобрабатывать воронкообразные и глубокие раны с неровным рельефом [86]. Поданным различных авторов, применение этой методики позволяет сокращатьсроки заживления ран, в связи с уменьшением бактериальной обсемененности иотека тканей, а также улучшением микроциркуляции в самой ране [3, 44, 107].Помимо этого, при использовании данного гидрохирургического методаотмечается незначительная кровопотеря и травматизация окружающих тканей[13].Влитературныхисточникахинформацииоприменениигидрохирургических методов санации в лечении легочно-плевральных формдеструктивной пневмонии у детей и взрослых нами не обнаружено.
Вопросыприменениягидрохирургическойсанациипригнойно-воспалительныхзаболеваниях легких и плевры у детей, определения ее эффективности взависимости от стадии эмпиемы и от возраста ребенка остаются неизученными.Отсутствует также информация о комбинированном использовании у детейторакоскопического и гидрохирургического методов лечения ЛПФ ОДП в третьейстадии эмпиемы плевры, что в совокупности и предопределяет актуальностьпроведения исследования в данном направлении.7Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с легочноплевральнымиформамидеструктивнойпневмониизасчетвнедренияхирургической технологии.Задачи исследования:1)Выявить основные факторы, влияющие на структуру заболеваемостидетей с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии иопределяющие особенности их клинического течения.2)Разработатьтехнологиювидеоторакоскопическойгидрохирургической санации плевральной полости и адаптировать ее дляклинического применения у детей различных возрастных групп.3)леченияОценить эффективность и безопасность гидрохирургических методовдетейслегочно-плевральнымиформамиостройдеструктивнойпневмонии.4)Обосновать принципы дифференцированного подхода к выборухирургической тактики у детей с легочно-плевральными формами остройдеструктивной пневмонии.Научная новизна:1.Впервые разработаны теоретические положения, доказывающиепатогенетическуюобоснованностьметодагидрохирургическойсанацииплевральной полости у детей с легочно-плевральными формами остройдеструктивной пневмонии.2.Впервые сформулированы принципы снижения операционного рискапри лечении детей с легочно-плевральными формами острой деструктивнойпневмонии на разных стадиях патологического процесса.3.Доказана клиническая эффективность гидрохирургической санацииплевральной полости и определена роль метода в комплексном лечении детей слегочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии.8Научно-практическая значимость работы:1.Доказана возможностьиспользованиянового подхода к санациивоспалительного очага у детей с легочно-плевральными формами остройдеструктивной пневмонии.2.Впервыеразработаналгоритмпроведенияхирургическоговмешательств в использовании нового метода – гидрохирургической санацииплевральных полостей в лечении детей с легочно-плевральными формами остройдеструктивной пневмонии.3.Изучены теоретические основы использования гидрохирургическогооборудования в лечении детей с легочно-плевральными формами остройдеструктивной пневмонии и представлены пути их практической реализации.4.Разработанырекомендациипобезопасномувыполнениюгидрохирургической санации плевральных полостей у детей.5.Определеныпутиусовершенствованиягидрохирургическойустановки для выполнения эффективной санации воспалительного очага ванатомически сложных условиях у детей разных возрастных групп.6.За счет внедрения в клиническую практику разработанного методаулучшены результаты лечения детей с легочно-плевральными формами остройдеструктивной пневмонии и снижена длительность пребывания пациентов встационаре.Методология и методы исследованияМетодология исследования включала в себя оценку эффективностигидрохирургических методов лечения детей с ЛПФ ОДП.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
