Диссертация (1174279), страница 6
Текст из файла (страница 6)
4. Количество пациентов по стадиям эмпиемы плевры согласно классификацииамериканской ассоциации торакальных хирургов.В зависимости от стадии эмпиемы плевры все дети были разделены на 4подгруппы исследования (Таблица 2).Таблица 2. Распределениехирургического леченияДренированиеплевральнойполостипациентовподгруппа(IA) – дренирование спромываниемплевральной полости15 (25%)2.2ОбщаяЛПФОДПпометодам– Торакоскопическая санация плевральной ВсегоГруппа 1 (n- 30)Основнаясполости – Группа 2 (n-30)КонтрольнаяОсновнаяподгруппа (IB) – подгруппа (IIA) –дренированиеторакоскопическаяплевральнойгидрохирургическаяполостисанация15 (25%)15 (25%)характеристикаметодовКонтрольнаяподгруппа (IIB) торакоскопическаясанация6015 (25%)исследования(100%)илечения.АнамнестическиеСтационарное обследование больных начиналось согласно общепринятымподходам и включало в себя сбор анамнеза (с учетом сроков от начала болезни допоступления в стационар, наличие симптомов ОРИ в начале заболевания, прием33антибактериальных препаратов, показатели температуры тела), проявления ивыраженность клинических симптомов заболевания.КлиническиеПри поступлении оценивались: цвет кожных покровов, цианоз носогубноготреугольника, слабость, повышение температуры тела, тахикардия, степеньодышки, боли в грудной клетке или в животе.
При осмотре обращалось вниманиена частоту дыхательных движений, симметричность грудной клетки при актедыхания и участие вспомогательной мускулатуры при дыхании. Перкуторнодиагностировалось притупление или коробочный звук над стороной поражения.Аускультативно выслушивалось ослабление или отсутствие дыхания настороне поражения в совокупности с наличием хрипов.Лабораторные методы исследованияВ соответствии с существующими стандартами, всем детям был выполненкомплекслабораторно-инструментальныхметодовисследования,которыйпроизводился при поступлении пациентов в стационар и многократно на этапахлечения. Оценивались показатели общего анализа крови и мочи, кислотно основного состояния газов крови, биохимические показатели крови (общий белоки его фракции, С-реактивный белок, трансаминазы и др.) и плевральной жидкости(рН, глюкоза, лактатдегидрогиназа (ЛДГ)).Бактериологические методы исследованияУвсехпациентовпроводилсязаборплевральногоэкссудатанабактериологическое исследование с последующим мониторингом.
Исследованиебактериологическоговмешательства.Приматериалаосуществлялосьтрадиционномводренированиивремяиоперативногодренированиисфракционным промыванием плевральной полости посев производился сразупосле оперативного вмешательства. В случаях торакоскопических вмешательств,в том числе и гидрохирургического дебридмента, забор материала осуществлялсядоинепосредственнопослесанацииплевральнойполости.Оценкаколичественного роста микроорганизмов в ассоциации проводилась по четыремкритериям: I - очень скудный рост (рост единичных колоний - до 10); II- скудный34рост (рост 10-20 колоний); III - умеренный рост (рост множества сосчитываемыхколоний (не менее 50)); IV - обильный рост (сплошной рост не сосчитываемыхколоний) согласно приказу МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985г.Лучевые методы исследованияЛучевая диагностика выполнялась всем пациентам при поступлении имногократно на этапах лечения.
Применялся рентген – аппарат «SimphonyGeniusNF» и спиральный компьютерный томограф «PhillipsBrillianse 64». Всемпациентамнаразныхэтапахлеченияпроводиласьполипозиционнаярентгенография органов грудной клетки (РГ ОГК) в вертикальном положении.Определялось наличие и степень инфильтрации легочной ткани, наличиежидкости и/или воздуха на стороне поражения.
Оценивалось положение тенисредостения, контрлатеральная сторона при одностороннем поражении легкого,расширение или уплощение межреберных промежутков, высота стояния куполадиафрагмы.Проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) длядиагностики обширности и локализации очагов некроза в легочной ткани сопределением плотности выпота, наличия осумкованных полостей выполняласьдетям при двустороннем поражении или при недостаточных данныхпорезультатам РГ ОГК и УЗИ.Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостейУЗИ выполнялось всем пациентам при поступлении и многократно наэтапах леченияпри помощиполипозиционногоаппарата «PhillipsНDI 5000 Sono CT» с цельюсканирования(эпигастральный,субксифоидный,межреберные, парастернальные и паравертебральные доступы) легких иплевральных полостей в положении ребенка на спине и сидя.
При поступленииоценивалась локализация, объем, дисперсность экссудата, наличие фибринозныхналожений и осумкованных полостей в плевральной полости, а такжесубкортикально расположенные участки легкого.35Бронхологическое обследованиеДанное исследование проводилось части пациентов (9 детей - 15%), слечебно-диагностическойцелью(заборматериаланабактериологическоеисследование, определение формы эндобронхита, санация трахеобронхиальногодерева) под общей анестезией с применением бронхоскопов фирмы ―Olympus‖диаметром 3,8 мм.и 4,9 мм. Для забора материала на исследование и с цельюразжижения гнойной мокроты применялся раствор NaCl 0,9% и растворыантибиотиков согласно чувствительности бактериальной флоры.2.3.
Общая характеристика методов хирургического лечения.Комплексная интенсивная терапияВсем пациентам применялась дезинтоксикационная, антибактериальная,бронхомуколитическая, противогрибковая, антикоагулянтная и симптоматическаятерапия. По полученым показаниям обосновавалась экстракорпоральные методыдетоксикации и респираторная поддержка.Показания к хирургическому лечениюПоказанием к дренированию плевральной полости являлось наличие выпотавплевральнойполостисколлабированиемлегкогои/илисиндромомвнутригрудного напряжения. Данный вид лечения мог оказаться окончательнымпри достижении положительной динамики в клинической картине, по данныминструментальных методов исследования и по лабораторным показателям крови.При сохраняющихся симптомах интоксикации, дыхательной недостаточности,прогрессировании или сохранении гнойно-фибринозного поражения плевральнойполости (осумкованные фибринозные полости, утолщение листков плевры иколлабирование легкого), отхождении по плевральному дренажу фибринозногнойного отделяемого в течение 3-х суток от начала дренирования плевральнойполости, при срокахманифестации заболевания превышающих 10 днейобосновывались показания к торакоскопической санации.Любаяэндоскопическаясанацияначиналасьсдиагностическойторакоскопии.
Оценивали вероятность эффективной механической санации и36вакуумной аспирации патологического детрита. При высоком риске ятрогенногоповреждения легкого, вследствие интимного сращения фибринозно-гнойногодетрита на поверхностях листков плевры с тенденцией к кортикации легкого,принималось решение о проведении гидрохирургической санации плевральнойполости с декортикацией пораженного легкого.Пункция, дренирование плевральной полости, в том числе и сфракционным промываниемСледует заметить, что всегда перед дренированием плевральной полости мыприменяли ультразвуковую навигацию в условиях общей анестезии (Рис. 5 А).В IA подгруппе в зависимости от ультразвуковой картины производиласьустановка плеврального дренажа по среднеподмышечной линии на сторонепоражения.
При отсутствии больших размеров осумкованных полостей дренажустанавливался в задне-базальный отдел гемиторакса. После установки дренажа,производилась эвакуация содержимого с учетом количества удаленного объемаэкссудата. Затем применялось фракционное промывание плевральной полости (до37оС) стерильным раствором NaCl 0,9%. Объем введенного по дренажуфизиологическогораствораравнялсянеболее75%объемаэкссудата,аспирированного из плевральной полости, во избежание дислокации срединныхструктур средостения (Рис. 5 Б).37Рис. 5: А - УЗ-навигация перед дренированием плевральной полости; Б фракционное промывание плевральной полости.Фракционное промывание проводилось многократно до появлениясветлых вод (объем от 200 мл до 1.5 л).
Дренажная система выводилась по методуБюлау, использовалась активная аспирация. В послеоперационном периодеданная процедура повторялась при отхождении патологического содержимого изплевральной полости по установленному дренажу в объеме более 1 мл/кг в сутки.При иных показателях, повторное промывание плевральной полости непроводили.В подгруппе IB методика трансторакального дренирования плевральнойполости хорошо известна и не требует подробного описания.Видеоторакоскопическая санация плевральной полостиВсе оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии сискусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Первый 5 мм порт выбирался наосновании полипозиционного предоперационного УЗИ плевральных полостей вместе наибольшего скопления плеврального выпота и фибринозных наложений.При отсутствии свободной плевральной полости производилось формирование38плевральнойполоститубусомтелескопаснагнетаниемстерильногофизиологического раствора в объеме от 500 мл до 2 литров и температурой до37оС. При наличии грубых фибринозных сращений между висцеральной ипариетальной плеврой производилось их механическое разделение. Значительнаячастьфибринозныхэндоманипулятором.эндоскопическогоналоженийПриудаления,удаляласьотсутствиисцельюизплевральнойтехническойэлиминацииполостивозможностидетритапроизводилипролонгированный (до 1 см) разрез в месте стояния дополнительного троакара(Рис. 6).Рис.
6. Элиминированный детритГидрохирургическая санация плевральной полости (методическоеобоснование)Укладкапациента,предоперационныйвыбордоступа,установкаоптического оборудования и троакаров были аналогичны предыдущему методу.Гидрохирургическаясанациягидрохирургическимаппаратомплевральной«VERSAJETTM»полостипроводилась(Smith&Nephew,Англия).Мощность потока определялась стадией эмпиемы плевры: в гнойно–фибринознойстадии режим мощности составил от 6 (1230 км/час) до 8 (1443 км/час), в стадии39организации - режим от 7 (1336 км/час) до 10 (1628 км/час).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
