Диссертация (1174279), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Исследованиевыполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор пациентовистатистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайнеконтролируемогоодноцентровогопроспективногонерандомизированногоисследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных истатистических методов исследования.9Основные положения, выносимые на защиту1.Методфракционногопромыванияплевральнойполостифизиологическим раствором в начальной стадии эмпиемы плевры обеспечиваетвысокую клиническую эффективность лечения детей с легочно-плевральнымиформами острой деструктивной пневмонии.2.Стадияэмпиемыплеврыявляетсяосновнымкритерием,определяющим выбор метода хирургического лечения при легочно-плевральныхформах острой деструктивной пневмонии.3.Гидрохирургическая обработка позволяет провести эффективную ибезопасную санацию плевральной полости, обеспечивающий уменьшение сроковреэкспансии компрометированного легкого.4.Гидрохирургическая санация плевральной полости в третьей стадииэмпиемы плевры демонстрирует наибольшую сравнительную клиническуюэффективность и может считаться методом выбора у этой категории пациентов.Внедрение результатов исследования в практику:Результаты исследования внедрены в практику 5-о хирургическогоотделения ДГКБ №9 им.
Г.Н. Сперанского и хирургического торакальногоотделения ФГАУ НМИЦ здоровья детей.Апробация результатов исследованияРезультаты исследования апробированы и получили одобрение на:XI и XII Международной (XX и XXI Всероссийской) Пироговской научноймедицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, март 2016-2017гг.); Межрегиональной научно-практической конференции ―Основные новацииразвития хирургии детского возраста‖ (Рязань, февраль 2017 г.); Научнопрактической конференции с международным участием ―Актуальные вопросыдетской хирургии‖ (Гомель, май 2017 г.); II–III Съездах Российских детскиххирургов (Москва, октябрь 2016-2017 гг.); I межвузовской научно-практическойконференции студентов и молодых ученых "Сперанские чтения" (Москва,февраль 2018 г.); Первом Национальном Междисциплинарном Конгрессе10―Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии: традиции и инновации‖(Москва, апрель 2018 г.); заседании Общества детских хирургов Москвы иМосковской области (заседание № 587 - Москва, июнь 2018 г.); Международномконгрессе детских хирургов и нейрохирургов (Армения, сентябрь 2018 г.); IVФоруме детских хирургов (Москва, ноябрь 2018); 5th world congress of pediatricsurgery (Вашингтон, США, октябрь 2016 г.); 6th-7th Annual Congress ESPES(Мадрид, Испания - Ворцлав, Польша, сентябрь 2016 – 2017гг.); IPEG‘s 26thAnnual Congress for Endosurgery in Children in conjunction with the BritishAssociation of Paediatric Surgeon (Лондон, Великобритания, июль 2017 г.); Pediatricsurgery international conference ―Performances and Perspectives in the PediatricSurgery Development‖ (Кишинев, Румыния, сентябрь 2017 г.);На использование данной методики в рамках диссертационной работы намибыло получено разрешение локального этического комитета ДГКБ № 9 им.
Г.Н.Сперанского (протокол заседания №10 от 25.02.2016 г.) и ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И. Пирогова Минздрава России (выписка из протокола заседания №153 от14.03.2016 г.).Апробация диссертационной работы состоялась на заседании сотрудниковнаучно-исследовательского института хирургии детского возраста ФГБОУ ВОРНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников хирургическихотделений ДГКБ №9 им. Г.Н.
Сперанского10.10.2018, протокол № 1 от 10.10.2018.Личный вклад автораАвторнепосредственноучаствовалввыборенаправлениядиссертационного исследования. Диссертант обосновал и применил на практикеинновационный метод видеоторакоскопической санации плевральной полости всочетании с гидрохирургическим дебридментом легкого, а также лично выполнил100% эндоскопических оперативных вмешательств.
Исследователь составилединую базу данных, интерпретировал и анализировал полученные результаты,проводил статистические расчеты, оформлял рукописи научных публикаций идиссертационного исследования.11Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучные положения и результаты диссертации соответствуют формуле иобласти исследований специальности 14.01.09 – «детская хирургия».ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 16 печатных работ: 6 работ в изданиях,рекомендованных ВАК МОН РФ, 1 зарубежная статья, 1 патент на изобретение:«Способ лечения эмпиемы плевры и фибриноторакса» (№ RU2610209С1).Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций и приложения.
Работа иллюстрирована 31рисунком и 24 таблицами. Список литературы содержит 127 источников, из них56 отечественных и 71 иностранных авторов.12ГЛАВАЛЕЧЕНИЯ1.АКТУАЛЬНЫЕВОПРОСЫЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫХХИРУРГИЧЕСКОГОФОРМДЕСТРУКТИВНОЙПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)Хирургическиеаспектылечениядеструктивнойпневмониинашлиотражение в большом количестве работ, начиная с античных времен. За всюисторию существования проблемы целым рядом ученых разных поколений былисформулированы основные принципы, которые определили нынешний уровеньоказанияпомощиэтомусложномуконтингентубольных.Подробныеисторические аспекты по диагностике и лечению гнойных заболеванийплевральной полости были исчерпывающе изложены в работах следующихавторов [7, 23, 52].
Несмотря на многообразие предложенных хирургическихметодов лечения, по-прежнему сохраняется контингент пациентов, которымтребуется проведение повторных операций или заболевание у них переходит вхроническую стадию в 5-30% случаев [8, 15, 27, 28, 32, 34, 56, 63, 78, 94, 96, 110,127].1.1.Эпидемиологические,патофизиологическиеиклиническиеособенности легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии у детей.За последнее время среди взрослого и детского населения мира наметиласьустойчиваятенденциякувеличениюзаболеваемостивнебольничнымипневмониями [4, 19, 38, 54, 60, 62, 90, 127]. Согласно данным МЗ РФ, за 2017 годотмечается рост внебольничных пневмонии бактериальной этиологии на 4,3% посравнению с 2016 годом (Рис.
1).13Динамика заболеваемости внебольничнымипневмониями450418,02389,2400412,32349,5350337,093453002502012 г.2013 г.2014 г.2015 г.2016 г.2017 г.Рис. 1 Динамика заболеваемости внебольничными пневмониями, на 100 тыс. населения(Роспотребнадзор, 2017, форма 1)У новорожденных и детей до 6 месяцев основными этиологическимиагентами в развитии внебольничной пневмонии являются Escherichia coli,Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus [19]. Ввозрастной группе от 6 месяцев до 5 лет основным возбудителем являетсяStreptococcus pneumoniae, который, по данным различных литературныхисточников, выявляется у 70-88% пациентов [50, 70, 99].До 7% случаевзафиксированы ―атипичные‖ пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae, идо 15% случаев - Mycoplasma pneumoniae [50, 99]. Помимо бактериального агента,в большом количестве случаев идентифицируется вирусная инфекция, что, поданным различных авторов, является фактором, на фоне которого происходитпоражение дыхательных путей с развитием тяжелого повреждения легких [10, 14,19, 38, 114].
Респираторная инфекция угнетает как общий, так и местныйреспираторный иммунитет [29], что позволяет колонизировать эпителий нижнихдыхательных путей аутофлорой и/или иными возбудителями [41, 121]. Рольпневмококка в возрастной группе старше 5 лет несколько снижается и составляетдо 35-40%, тогда как роль Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniaeвозрастает и составляет 30% соответственно [14, 70, 99]. В данной возрастной14группе Haemophilius influenze, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureusнаблюдаются реже [4].При анализе данных большинства исследователей выявлено, что основнымвозбудителем ОДП является Staphylococcus aureus, который может достигать 74%случаев [11, 41, 46, 51, 67, 102, 118]. Среди грамположительных бактерий восновном могут также идентифицироваться Streptococcus pyogenes; средиграмотрицательной флоры – Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli [31, 46, 70, 73,76, 84, 97,122].
Отмечается высокая ассоциация St. аureus, вызывающихлетальные случаи при острых респираторных инфекциях вирусной этиологии [38,102, 121]. Помимо этого, имеются данные о росте микст-инфекции в развитииданного заболевания и увеличении резистентности микрофлоры к метициллину(MRSA) [11, 20, 113, 118].
При деструктивных пневмонияхпо-прежнемусохраняется высокий процент летальных исходов, который варьирует от 2 до 24%случаев [5, 11, 15, 58, 84, 121].В80%поражениепаренхимылегкогоудетейпроисходитаэробронхогенным путем [38, 41, 121]. Преддеструкции легочной паренхимыпредшествует острый лобит, который характеризуется тотальным поражением иинфильтрацией доли [53]. При дальнейшем развитии процесса деструктивныйочаг возникает в центре пораженной доли [41, 118]. В последующем микрофлораначинает размножаться в тканях легкого с выделением факторов воспаления:лейкоцидинов, гемолизинов, экзотоксинов PLT и других веществ [77, 85].
Дляразрушения микроорганизмов в очаг поражения мигрируют нейтрофилы, врезультате гибели которых высвобождается большое количество лизирующихкомпонентов, которые повреждают окружающую паренхиму с последующимнекрозом тканей и образованием мелких очагов деструкции (мелкоочаговаямножественная форма деструкции) [77]. При слиянии мелких очагов можетформироваться абсцесс легкого [26]. При разрушении стенки бронхиол илиразрыве альвеол воздух попадает в интерстициальное пространство, что приводитк образованию тонкостенных воздушных полостей (булл) [26].
После эвакуации15патологического содержимого из абсцесса, остаточная полость может бытьпредставлена буллой [41].Возникновениюплевральныхосложненийпредшествуетнакоплениеэкссудата и инфицирование плевральной полости вследствие деструкциилегочной паренхимы [22]. Экссудативный плеврит, который также называетсяэмпиемой плевры,при легочно-плевральных осложнениях имеет три стадии:экссудативную, фибринозно-гнойную и стадию организации фибрина [59, 67].Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиему плевры [41, 59]. Заисключением нарушений целостности плевры (прорыв в плевральную полостьгноя из легкого, травмы), в подавляющем большинстве случаев развитиюгнойного воспаления в плевральной полости предшествует небактериальнаяэкссудативная реакция плевры [22].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
