Диссертация (1174279), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Сканированиепроизводится как из подреберного доступа, так и по межреберным промежуткам.Полипозиционное сканирование по межреберным промежуткам позволяетдостоверно оценить осумкованные скопления выпота. Использование УЗнавигации позволяет определить наиболее рациональное место для пункции илидренирования плевральной полости, контролировать положение и направлениеиглы или стилета [7, 23, 67].
В начальной стадии эмпиемы плевры выпот вплевральных полостях выглядит как анэхогенное содержимое с утолщениемвисцеральной и костальной плевры [52, 75, 89]. Выявление в плевральной полостинеоднородной жидкости с хлопьевидной взвесью, появление осумкованныхполостей, а также утолщение обоих листков плевры с наложением на нихфибрина, свидетельствуют о гнойном характере выпота во вторую стадиюэмпиемы плевры [49, 75, 92]. Множественные фибриновые нити в виде21«пчелиных сот», мощные фибриновые наложения на листках плевры, появляютсяпри организации фибрина в заключительную стадию эмпиемы плевры [7, 23].1.3.
Хирургические методы лечения легочно-плевральных форм остройдеструктивной пневмонии у детей на современном этапеВ настоящее время многими авторами отмечено, что пункция идренирование плевральной полости при ЛПФ ОДП эффективны только вначальной стадии заболевания [40, 67, 68]. Существенным недостатком данногометода является длительное и неконтролируемое лечение, которое можетосложниться развитием выраженного фибринотораксаи/или осумкованногопиоторакса [2, 127]. При возникновении данного состояния использованиеединственной дренажной трубки для санации очага является малоэффективным.В исследовании Kumar A.
[94] описано, что при использовании методадренированияплевральнойполостиудетейвдальнейшемотмечаласьдеформация грудной клетки (20%) с сужением межреберных промежутков (60%)и утолщением листков плевры (84%). В литературе имеются данные, чтодренированиеплевральнойполостиоказываетсямалоэффективнымиз-задлительного коллабирования легочной ткани, формирования осумкованныхполостей, усугубления проявлений дыхательной недостаточности, вследствиегнойной интоксикации, а также переход заболевания в хроническую стадию.
Всеэто приводит к увеличению сроков лечения [2, 127].Как отмечено некоторыми авторами, ранняя торакотомия и проведениедекортикации позволяет достичь эффективной санации и сократить времяпребывания пациента в стационаре [2, 78]. Однако к открытым операциям у детейчаще прибегают при затяжном течении заболевания и отсутствии эффекта отиных методов хирургического лечения [49, 68].Многиеисследователисчитают,чтооднимизоптимальныхималоинвазивных методов лечения при фибринотораксе у детей являетсядренирование с внутриплевральным введением ферментных веществ [63, 66, 75,96,117,123].Частьавторовутверждает,чтоприиспользовании22интраплевральных фибринолитиков можно достичь эффективного очищенияплевральной полости от фибриновых наложений и таким образом избежатьхирургического лечения [63, 96].Положительный эффект при применениистрептокиназы и урокиназы у больных с эмпиемой плевры отметили следующиеавторы [63, 74].
Однако этот протокол лечения не приводит к значимомуснижению показаний к видеоторакоскопической санации или торакотомии сдекортикацией легкого [75, 117, 123]. Использование фибринолитиков базируетсяна малом количестве статистических данных, клинических исходов, сведений обезопасности и эффективности лечения [68]. Кроме того, использованиефибринолитических препаратов может сопровождаться аллергической реакцией,выраженным болевым синдромом или возникновением внутриплевральногокровотечения, а также системными эффектами в виде нарушения функциигемостаза в сторону гипокоагуляции [63, 66, 123].Помимо традиционных малоинвазивных методов лечения ЛПФ ОДП,большинствохирурговвпоследнеевремяотдаетпредпочтениеторакоскопической санации [17, 27, 28, 32, 40, 46, 47, 52, 91, 94, 103, 105, 110].Торакоскопия, как метод диагностики заболеваний легких, уже известна более100 лет [88].
В отечественной литературе одним из первых сообщений оприменении торакоскопии в лечении деструктивной пневмонии принадлежатГельдту В.Г. [18]. В своем исследовании В.Г. Гельдт сообщает о проведении 34торакоскопий у детей с эмпиемой плевры, что позволило добиться болееэффективных результатов лечения [18]. Данный метод позволяет прецизионноразрушить фибриновые шварты и осумкования, эвакуировать наложения фибринас париетальной и висцеральной плевры, провести вскрытие и санацию абсцессовлегких, уменьшить процент торакотомических операций [27, 32, 52, 103]. Помнениюавторов,преимуществамиторакоскопиитакжеявляетсямалаятравматичность доступов, более ранняя активизация пациента, косметическиерезультаты операции в отдаленном периоде, что может считаться достойнойальтернативой традиционной хирургии [28, 52, 94].
Однако механическаявакуумная санация плевральной полости является травматичной по отношению к23легкому и плевре. Помимо этого, метод не обеспечивает локального воздействияна микробную флору, что может потребовать повторных ВТС, а в тяжелыхслучаях - к обширным торакотомиям с декортикацией легкого и механическойсанацией плевральной полости [2, 7, 56]. По данным исследований, дляпроведенияторакоскопическойсанацииплевральнойполостинаиболееоптимальной является фибринозно-гнойная стадия эмпиемы плевры, чтопримерно соответствует 10-14 суткам от момента заболевания [46, 52, 53, 91].Механическая вакуумная аспирация в эти сроки заболевания позволяетмаксимально удалить рыхлый фибрин и разъединить шварты в плевральнойполости [46, 53, 91].
В более поздние сроки при формировании плотного фибринаотмечаются явления плевродеза, а разъединение париетальной и висцеральнойплевры может сопровождаться кровотечением и повреждением лѐгочнойпаренхимы с возникновением бронхо-плеврального свища [6, 43, 46, 52].Выполнение в эти сроки торакоскопической санации в большинстве случаевпозволяет лишь частично освободить легкое от спаек и сращений, что приводит ксомнительному клиническому эффекту [46].Проведенный анализ "затраты-эффективность" лечения детей с эмпиемойплевры в исследовании Хасанова Р.Р.
показал, что торакоскопия является болеевыгодной в плане экономической эффективностив 3,6 раза, а клиническойэффективности в 1,8 раза по сравнению с традиционными методами лечения [52].Ряд авторов описывает перспективное сочетание видеоторакоскопии иультразвуковой кавитации плевральной полости в лечении ЛПФ ОДП [7, 16, 33].Установлено, что ультразвук низкой частоты (УЗНЧ) в зоне воздействия обладаетспособностью механического разрушения тканей, бактерицидными свойствами иусиливает действие антибактериальных препаратов и антисептиков [7, 16, 33].
Витоге обеспечиваются благоприятные условия для очищения пораженнойповерхности от гноя, некротизированной ткани, фибринозных наложений икупирования воспалительного процесса [7, 16]. Однако ультразвуковая кавитацияне обладает прецизионностью действия, что в совокупности с термическимэффектом может повреждать ткани [48, 126].
Кроме того, в поздних стадиях24эмпиемы плевры, при возникновении плотных фибриновых сращений инапластований, проникновение лекарственных веществ и разрушение патогенноймикрофлоры затруднительно из-за малой мощности применяемой УЗ-кавитации,что значительно увеличивает длительность процедуры [48, 126].1.4. Гидрохирургические методы лечения в современной медицинеОднимизнаправленийвсовременнойхирургииявляетсяусовершенствование существующих операций и разработка новых методовоперативного лечения при помощи различных медицинских приборов иустройств.
К ним относятся и гидрохирургические методы лечения, которыеиспользуются в различных направлениях хирургии [3, 12, 37, 55, 64, 81, 104, 108,115]. Широкое применение водоструйных технологий обусловлено тем, чтобазисным веществом является физиологический раствор, который безопасен дляпациента [13, 35, 44, 57, 98]. В основе гидрохирургии лежит принцип воздействияжидкости на мягкие ткани, причем эффект их этого многогранен [13, 35, 44, 57,98].Арсенал водоструйных технологий включает в себя следующие методы:– обработка раневой поверхности пульсирующей струей растворовантибиотиков и антисептиков (JetOx-ND);– водоструйное рассечение мягких тканей и паренхиматозных органов(ERBE Jet);–гидрохирургическоеиссечениесодномоментнойэлиминациейпораженных тканей (Versajet).Первооткрывателем метода обработки ран пульсирующей струей считаетсяS.Bhaskar [65]. В 1969 г.
в его исследовании были проведена экспериментальнаяработа с использованием водопроводной воды, раствора антибиотиков иофицинального раствора фурациллина (1:5000). В настоящее время эта методикаусовершенствована до аппарата JetOx-ND. В доступной литературе отмечаетсяминимальное количество сообщений о методе работы и способах примененияданного аппарата [72].
Основным принципом его работы является очищение раны25с помощью струи сжатого газа в сочетании с минимальным количествомстерильногофизиологического раствора (1.5мл\мин)[72]. Описываетсявозможность применения различных растворов антибиотиков и антисептиков дляобработки слоев раны [72]. Частицы жидкости, размерами от 5 до 500 микрон,разгоняются до 200 м/с и проникают до дермального слоя [72].
Производителямисообщается применение данной методики для дебридмента ран у 22 пациентов ввозрасте от 14 месяцев до 61 года [72]. Средняя продолжительность заживленияран при использовании данного метода составила 12 дней [72]. Авторамиотмечается высокая эффективность в очищении ожоговых ран 2 степени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
