Диссертация (1174279), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Однаков данном описании отсутствует сравнение с другими методиками очищения ран.Работа аппарата ERBE Jet представляет собой комбинацию микроволновогоскальпеля и водоструйной системы. Рабочая часть контура состоит изаппликатора с диаметром сопловой струи 120 мкм. В основе принципа работыиспользуется давление стерильного физиологического раствора для резекцииткани. Это дает преимущество по сравнению с ультразвуковыми диссекторами:отсутствует побочный эффект нагрева тканей, что позволяет проводитьпрецизионную обработку без травмы нервов, сосудов и билиарного тракта [109].Степень давления раствора для резки тканей варьируется в зависимости от типаиссекаемой ткани [109].
Использование водоструйного скальпеля в хирургииимеет ряд преимуществ по сравнению со стандартными методами. Эта системаиспользуется в операциях гепатобилиарной зоны [81]. Давление водной струи втканях создает пространство расширения, а поступающая в это пространствожидкость раздвигает клетки. Данная функция позволяет производить селективноерассечение паренхиматозных органов без риска повреждения сосудов, нервов ипротоков [81, 109] .В исследовании Rau H.G. [108] представлены результаты хирургическоголечения 61 пациента с различными заболеваниями гепатобиллиарной зоны.Время, затраченное на резекцию печени, было короче при использованиигидрохирургической установки по сравнению со стандартным методами лечения[108].
Водоструйная технология позволяет уменьшить кровопотерю, время26операции по удалению камней или опухолей почек [64], а также снизить рискразвития эректильной дисфункции при простатэктомии [115]. В нейрохирургииданный инструмент с успехом применяется для устранения глиомы и метастазовголовного мозга [109].Наиболее широко изученным методом очищения пораженных поверхностейявляется применение гидрохирургической системы Versajet [3, 13, 35, 44, 86, 105].Ее использование является альтернативой стандартной технике иссечениягнойных, некротических и ожоговых ран [13, 35, 116]. В основе метода лежитпринцип высокоскоростной подачи стерильной жидкости на раневую поверхностьс одномоментным очищением ткани и обработкой пульсирующей струей [79,107].
Поток физиологического раствора под большим давлением направляется вотверстие эвакуационной трубки [98]. Благодаря уникальному строениюэвакуационной трубки создается локальный вакуум (эффект Вентури) [86].Эффект Вентури является следствием действия закона Бернулли: в более узкойчасти трубы скорость течения жидкости выше, а давление меньше, чем на участкетрубы большего диаметра. Таким образом, создается высокое атмосферноедавлением в эвакуационной трубке, которое позволяет аспирировать фрагментытканей, детрит и жидкое содержимое [44, 79, 98, 107]. Степень воздействия научасток тканей регулируется диапазоном мощности режима [35, 86], и намаксимальных цифрах поток жидкости может достигать скорости до 1665 км/час.Ряд авторов отмечает, что преимущество этой системы в том, что онапозволяет производить селективное удаление нежизнеспособных тканей споверхности ран без воздействия на жизнеспособные участки [3, 35, 44, 61, 71,98].
Это актуально при обработке пограничных слоев ран, т.к. глубина иссечениятканей составляет примерно 1 мм, что позволяет избежать повреждениянижележащих здоровых участков и уменьшить количество послеоперационныхосложнений [13].Высокая точность потока жидкости обусловлена тем, что ширинавоздействия гидроножа ограничена максимальным полем в 14 мм [71].Гидрохирургическая система, благодаря двум уровням наклона рабочей ручки27(15о и 45о), позволяет обрабатывать воронкообразные и глубокие раны с неровнымрельефом [86].
По данным различных авторов, применение этой методикипозволяет сократить сроки заживления ран, в связи с уменьшением бактериальнойобсемененности и отека тканей, а также улучшением микроциркуляции в самойране [3]. Помимо этого, при использовании данного гидрохирургического метода,отмечаетсянезначительнаякровопотеряиотсутствиетравматизацииокружающих тканей [13, 81]. Авторами отмечено, что данная технология такжепозволяет сократить время операции, по сравнению с обычной механическойобработкой ран [44].Однако в литературе описаны и недостатки данного метода. Так, пригидрохирургическом лечении ожогов мозаичного типа, из-за разной глубиныдиссекции пораженных тканей, применение данной технологии ограничено [35].Также затруднено очищение ран на обширных участках тела, вследствиенебольшой ширины воздействия потока жидкости [71]. Используемая при данномметоде одномоментная аспирация уменьшает количество распространениябактерий, но не может полностью их исключить [61, 124].
Поскольку одним изактуальныхвопросоввнастоящеевремяявляетсяэкономический,рядисследователей не обошли его вниманием, указывая на увеличение затрат в связис использованием дорогостоящих материалов при данной технологии [12, 44,112]. Другие авторы сообщают, что за счет уменьшения сроков госпитализации,сокращаются и финансовые затраты на лечение пациента [119]. В работахзарубежных авторов [61, 112]есть указание на то, что результаты оценкиэкономической эффективности стандартных и современных методик очищенияран нельзя признать доказательными из-за отсутствия групп сравнения, а иногда ипредвзятого мнения авторов [57, 107].Принимая во внимание, что при ЛПФ ОДП раневые поверхностипрактически не отличаются от ран на поверхности кожных покровов, нами былорешено применить данную технологию в лечении этой группы детей.В доступных литературных источниках информации о применениигидрохирургических методов санации, в том числе и в комбинации с ВТС, в28лечении легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии у детей ивзрослых нами не обнаружено.
Вопросы применения гидрохирургическойсанации при гнойно-воспалительных заболеваниях легких и плевры у детей,определение эффективности в зависимости от стадии плеврита и от возрастаребенкаостаютсякомбинированномнеизученными.Такжеиспользованииуотсутствуетдетейинформацияторакоскопическогооигидрохирургического методов лечения ЛПФ ОДП в третьей стадии эмпиемыплевры, что в совокупности и предопределяет актуальность проведенияисследования в этом направлении.29ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика пациентовОбследование и лечение детей проводилось на базе Университетскойклиники НИИ хирургии детского возраста РНИМУ им.
Н.И. Пирогова и 5-охирургическогоотделениягосударственногобюджетногоучрежденияздравоохранения «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н.Сперанского‖ департамента здравоохранения г. Москвы.Исследование является контролируемым одноцентровым проспективнымрандомизированным. Период исследования октябрь 2015 - октябрь 2018 гг. Вхирургическом лечении принимала участие одна и та же хирургическая бригада.В различных отделениях клиники в период с октября 2015 по октябрь 2018гг.
находилось на стационарном лечении 423 ребенка в возрасте от 0 месяцев до18 лет с острой внебольничной пневмонией (ОВП). Деструктивные процессы влегких выявлены у 88 больных (20,80%) (Рис. 2).Внебольничные пневмонии (N-423)88 (20,80%)ОВПДеструктивныепневмонии335 (79,20%)Рис. 2. Соотношение количества деструктивных форм среди острых внебольничныхпневмоний за 2015-2018 г.Из 88 пациентов с деструктивными пневмониями 26 детей (29,55%) имелиразличные формы внутрипаренхиматозного поражения легкого без плевральныхосложнений и у 2 детей (2,27%) диагностировано специфическое заболеваниелегких (туберкулез), в связи с чем они были исключены из исследования (Рис.
3).30Формы ОДП (N-88)2 (2,27%)26 (29,55%)ЛПФ ОДПЛФ ОДПТуберкулез60 (68,18%)Рис. 3. Процентное соотношение заболеваемости различными формами остройдеструктивной пневмонии.Таким образом, анализу в данной работе будет подвергнуты историиболезни 60 пациентов с ЛПФ ОДП. С целью рандомизации 60 пациентов обоихполов с ЛПФ ОДП были разделены на 2 группы по 30 детей в каждой взависимости от метода хирургического лечения.В первую группу (n - 30) были включены пациенты, которым проводилосьтолькодренированиеплевральнойхирургического лечения.полости,каксамостоятельныйметодВ данном исследовании дренирование плевральнойполости проводилось двумя группами хирургов: сторонниками фракционногопромыванияплевральной полости и хирургами, которые придерживалиськонсервативныхвзглядов,т.е.безпромыванияплевральнойполостифизиологическим раствором.
В связи с этим, в первой группе былисформированы две дополнительныеподгруппы пациентов: IА подгруппа(основная n - 15) – получившие лечение методом дренирования c промываниемплевральной полости физиологическим раствором; IB подгруппа (контрольная n 15) – получившие лечение методом дренирования плевральной полости безпромывания плевральной полости физиологическим раствором.31Во вторую группу (n - 30) вошли пациенты с более тяжелым течениемзаболевания. Этим детям, с давностью более 14 суток от начала заболевания,потребовалось выполнение видеоторакоскопической санации (ВТС) плевральнойполости. Пациенты в этой группе были распределены на 2 подгруппы; IIАподгруппа (основная n - 15) – дети оперированные по разработанной намиметодикевидеоторакоскопическойсанацииплевральнойполостисиспользованием гидрохирургических технологий; IIB подгруппа (контрольная n 15) – дети оперированные методом традиционной видеоторакоскопическойсанации плевральной полости.Пациенты с ЛПФ ОДП были разделены по возрасту на 5 групп: 0-1 год был1 человек; 1-3 года – 11 человек; 4-7 лет – 27 человек; 8-14 лет – 10 человек; 15-17лет – 11 человек.Практически все заболевшие дети первично доставлялись в ГБУЗ ДГКБ №9г.
Москвы бригадами скорой медицинской помощи или самотеком с различнымисроками от начала болезни (от 3 до 14 дней). Так же варьируется время переводапациентов из педиатрической службы в хирургический профиль– от 0 до 16 суток.Формулировка диагноза происходила согласно классификации ЛПФ ОДПРокицкого М.Р. (1988 г.).Для оценки стадии плеврита и определения метода оперативного леченияиспользовалась классификация эмпиемы плевры, предложенная Американскойассоциацией торакальных хирургов в 1962 году: 1 стадия (экссудативная), 2стадия (гнойно-фибринозная), 3 стадия (стадия организации фибрина) (Рис. 4).32Распределение пациентов по стадиямэмпиемы плевры в группах сравнения10 (16,67%)Экссудативная стадия26 (43,33%)Фибринозно-гнойнаястадияСтадия организациифибрина24 (40%)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
