Диссертация (1174279), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Состояние ребѐнкана момент выписки было удовлетворительным: он не лихорадил, аппетитхороший, кожные покровы чистые от инфекционной сыпи, обычной влажности,бледные. Одышки нет. Аускультативно отмечено улучшение проведения дыханиясправа в задне-базальных отделах. Послеоперационные рубцы без воспаления.По лабораторным показателям крови, воспалительных явлений не отмечено(Лейкоциты – 9,31 тыс/мкл, С-реактивный белок – 7,2 мг/л).На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки (Рис. 22) и УЗИплевральных полостей через 2 месяца от начала заболевания: наложения фибринаи воспалительных изменений в паренхиме легких и плевре отсутствуют.Рис.
22. Рентгенограмма органов грудной клетки (через 2 месяца после выписки) –отсутствие воспалительных изменений и наложений в правом гемитораксе.Этот пример показывает, что тесное взаимодействие педиатрической ихирургической служб позволило в короткие сроки от момента выявленияплевральных осложнений перевести пациента в профильный стационар ивыполнить необходимое консервативное и оперативное лечение данному72пациенту при поступлении. Однако, проведенное дренирование плевральнойполости не позволило добиться желаемого клинического эффекта, в связи с чембыласуспехомпроведенагидрохирургическаясанацияаппаратом«VERSAJET™».
Данную операцию мы выполнили на этапе становления метода.Ретроспективно оценивая результаты операции, мы пришли к выводу, что уданного пациента значительные участки фибринозных наложений можно былоудалить из плевральной полости традиционным механическим аспиратором, т.к.фибриновые наложения были рыхлыми и легко отделялись с поверхностейлистков плевры.
В этом случае мы могли бы обойтись традиционнойвидеоторакоскопической санацией. Одним из недостатков гидрохирургическогодебридмента является сравнительная дороговизна одноразового контура дляпроведение операции. В этом клиническом наблюдении мы могли бы обойтисьбез гидрохирургической санации. В последующих наблюдениях мы прибегали кгидрохирургическойсанациилишьвстадииорганизациифибринозныхналожений в плевральной полости.Сравнительный бактериологический интраоперационный анализ, установилснижение количественного содержимого микроорганизмов у пациентов во всехгруппах исследования. Однако в подгруппе IA и IIA количество случаев сумеренным и выраженным ростом бактерий после оперативного лечения былониже на 13,33% и 20% соответственно по сравнению с контрольными группами.Данные результаты легко объяснимы, т.к.
обильный лаваж физиологическимраствором и механическое удаление патологических образований влечет за собойуменьшение степени контаминации пораженных поверхностей (Таблица 21).Таблица 21. Сравнительный бактериологический анализ количественного содержимого микроорганизмов вплевральной жидкости до и после операции.Группа 1 (n- 30)ГруппаПодгруппа IAДо\последооперацииГруппа 2 (n- 30)Подгруппа IBпоследоПодгруппа IIAпоследоПодгруппа IIBпоследопослеКритерииколичественногоАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%320320313,3313,3426,7426,7426,7426,7320533,3213,3426,7213,3853,3320426,7213,3533,3426,7320213,3213,3213,3213,3426,711,732011,7213,3--213,3213,332011,7320213,3533,311,67426,711,7роста микр-овНет ростаI - очень скудныйростII - скудный ростIII - умеренныйростIV – обильныйростБолее короткое пребывание в стационаре достигнуто в группах, гдеприменялись гидрохирургические методы санации плевральной полости (таблица15).
Данные результаты в очередной раз демонстрируют клиническую иэкономическую эффективность гидрохирургических методов в лечении ЛПФОДП. Средняя продолжительность койко-дня в подгруппе IA была меньше посравнению с подгруппой IB (22,6±1,47дня/24,8±2,27дня), и в подгруппе IIA(20,4±2,02дня) по сравнению с подгруппой IB (23,86±1,49 дня). ИспользованиеPosthoc test так же выявило статистически значимые различия в исследуемыхгруппах пациентов (p<0.001) (таблица 22).Таблица 22. ―Posthocантибактериальной терапии.test:Conover‖длясроковПодгруппыПодгруппа IA -Подгруппа IB - ДренированиеДренирование сплевральной полостиисследованияфракционным промываниемпримененияПодгруппа IIB -Торакоскопическая санацияплевральной полостиплевральной полостиПодгруппа IA Дренирование с-0,41220,343170,00172*0,00012*0,02304*0,343170,08013-фракционным промываниемплевральной полостиПодгруппа IIA Гидрохирургическая санацияплевральной полостиПодгруппа IIB Торакоскопическая санацияплевральной полости* - статистически значимые различияДанныерезультатыдемонстрируютклиническуюэффективностьгидрохирургических вмешательств в лечении ЛПФ ОДП.Всего было выполнено 91 операция 60 детям, из них 7 (7,7%) повторных(Рис.
23).75Рис. 23. Общее количество выполненных оперативных пособий 60 детям сЛПФ ОДП.Повторное дренирование плевральной полости в подгруппах IA, IIA и IIBпотребовалось в 1 (1,1%) случае, в подгруппе IB - в 2 (2,2%) случаях; повторнаяторакоскопия с применением разработанной методики гидрохирургическогодебридмента была выполнена в 2 (2,2%) случаях в группе IIB. Повторныевидеоторакоскопические санации плевральной полости нами были выполнены упациентов с крайне тяжелым течением заболевания на фоне тяжелой сочетаннойпатологии. Учитывая редкость этих наблюдений, считаем целесообразнымпривести историю болезни этих пациентов.Клинический случай 2.Данный клинический случай описывает течение ОДП у ребенка с тяжелыморганичеким поражением ЦНС, у которого дренирование плевральной полости иторакосокпическая санация плевральной полости не привели к купированиювоспалительного процесса произошел переход заболевания в 3-ю стадиюэмпиемы плевры с перспективой хронизации процесса.76Пациент Г.,14 лет, поступил в отделение реанимации и интенсивнойтерапии ДГКБ №9 им Г.Н.
Сперанского в тяжелом состоянии и явлениямиинфекционно-токсического шока и дыхательной недостаточности. Из анамнезажизни известно, что ребенок родился от 1-й беременности, 1-х срочных родов свесом 3450,ростом 53 см,оценен по шкале Апгар 7/8 баллов. С 5 месяцев сталаманифестироватьзадержкамоторногоразвития,носоответствующееобследование не выявило генетической причины данной проблемы. С первогогода жизни проявилась и начала прогрессировать клиника ДЦП с дебютомэпилепсии, по поводу чего лечился и наблюдался в различных лечебныхучреждениях г. Москвы. Противосудорожная терапия была прекращена за 3 годадо настоящего поступления в связи с еѐ неэффективностью и развитием побочныхэффектов от приема антиконвульсантов.
За год до госпитализации пациентперенес внебольничную правостороннюю полисегментарную пневмонию.За 10 дней до обращения в ДГКБ №9 у ребенка появились первые симптомыострого респираторного воспалительного заболевания, по поводу чего ребенокамбулаторно получал лечение (включая сумамед в возрастной дозе), непринесшеесущественногоулучшения.Учитываястойкуюфебрильнуюлихорадку, кашель, нарастание симптомов дыхательной недостаточности, ребенокбыл госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии спредположительнымдиагнозом«остраядвусторонняявнебольничнаяпневмония».В отделении была диагностирована правосторонняя полисегментарнаяплевропневмония, осложненная фибринотораксом.Незамедлительно начатасоответствующая антибактериальная и симптоматическая терапия.
Анализыкрови свидетельствовали о выраженном воспалительном процессе (лейкоциты –15,8 тыс/мкл, СОЭ – 53 мм/час, СРБ – 270 мкг/л).На вторые сутки от момента госпитализации интоксикационный синдром иодышка сохранялись, отмечено нарастание количества экссудата с фибрином вплевральной полости с коллабированием пораженного легкого (Рис. 24). Было77выполнено дренирование плевральной полости с фракционным еѐ промываниемфизиологическим раствором.Рис. 24.
Рентгенограмма органов грудной клетки (12-е сутки от начала заболевания) –Правосторонняя плевропневмония. Коллабирование правого легкого.За сутки по дренажу было эвакуировано 1150 мл серозно-геморрагическогоэкссудатасхлопьямифункционировать.Сфибрина,цельюоднакоисключениявдальнейшемспецифическогоонпересталвнутригрудногопроцесса были выполнены диаскин-тест, проба Манту – гиперэргической реакциине отмечено. Методом ПЦР-диагностики в экссудате из плевральной полостивыявлены грибы рода Candida, но наиболее характерные для таких случаеввозбудители Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcuspyogenes, Pneumocystis carinii не обнаружены.
Бактериологическое исследованиекрови показало рост Staphylococcus epidermidis. Латекс-тест мочи на Streptococcuspneumoniaе был отрицательный. На 5-е сутки стационарного лечения пациент былпереведен в хирургическое отделение, где продолжена антибактериальнаяисимптоматическаятерапия.Ребенокконсультированневропатологом,рекомендовано возобновление противосудорожной терапии депакином, отпроведения которой родители категорически отказались.На фоне некупируемой эпилепсии от проведения ЛФК и физиотерапиирешено было воздержаться. На 8-е сутки от момента госпитализации отмеченоформированиевыраженногофибринотораксасразвитиемосумкованных78скоплений, сохранение явлений интоксикации, дыхательной недостаточности ивоспалительных изменений в анализе крови (лейкоциты- 11,8 тыс/мкл, СОЭ - 116мм/час, С-реактивный протеин– 168,8 мг/л).
Все перечисленное выше явилосьпоказаниемкдренированиемвыполнениюправойнеотложнойплевральнойсанационойполости.торакоскопииУказанноесвмешательствовыполнено в стандартном объеме, осложнений не отмечено.В послеоперационном периоде была произведена смена антибактериальныхпрепаратов и продолжена симптоматическая терапия. Дренаж из плевральнойполости был удален на 4-е сутки после торакоскопии.
Однако проводимоелечение оказалось недостаточно эффективным: пациент продолжал фебрильнолихорадить, сохранялись явления дыхательной недостаточности. Воспалительныеизменения по данным лабораторного исследования: лейкоциты - 12,0 тыс/мкл,СОЭ - 96 мм/час, С-реактивный белок – 160 мг/л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
