Диссертация (1174279), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Мы не располагали сколько-нибудь эффективными торакоскопическимиметодами удаления фибриновых наложений, поэтому было решено провестидебридментгидрохирургическойсистемой«VERSAJET™».Онадалавозможность послойно снять фибринозно-гнойные напластования с поверхностилегкого и выявить несколько небольших функционирующих бронхо-плевральныхсвищей. Для обеспечения аэростаза была использована аргоноплазменнаякоагуляция хирургической установкой «PLASMAJET™» (Рис.
29 А, Б).85Рис. 29: А – стрелкой указан бронхо-плевральный свищ. Б – аргоноплазменнаякоагуляция установкой «PLASMAJET™» бронхо-плеврального свища.Она же с успехом была применена для купирования диапедезногокровотечениясповерхностилегкоговследствиегидрохирургическогодебридмента. После удаления фибринозно-гнойного детрита в проекции ребернодиафрагмального угла был выявлен участок поврежденного париетального листкаплевры, травмированного отломком 8‑го ребра, что являлось причиноймедленного упорного кровотечения при малейшем движении грудной клетки(Рис. 30 А).
Посредством аргоноплазменной коагуляции удалось добитьсянадежного гемостаза в столь неудобной для манипуляций зоне (Рис. 30 Б)Рис. 30: А - Кровотечение со стороны париетальной плевры в проекции перелома VIIIребра; Б – Гемостаз в проекции VIII ребра с помощью аргоноплазменной системы«PLASMAJET™»Послеоперационная динамика состояния была положительной ввидукупирования фебрильной лихорадки и улучшения лабораторных показателей. На86контрольной рентгенограмме органов грудной клетки перед выпиской –отмечались остаточные наложения фибрина в левой плевральной полости.Размеры правого гемиторакса несколько больше, чем левого.
Отмечаетсяформирование костных мозолей в проекции зон переломов ребер. Пневматизациянаружных и нижнего отделов левого легочного поля снижена из‑за плевральныхналожений. Левый купол диафрагмы не дифференцируется (Рис. 31 А). Периодреабилитации по месту жительства протекал спокойно, без каких-либоособенностей (Рис. 31 Б).Рис. 31: Рентгенограмма органов грудной клетки: А - перед выпиской из стационара, Б –через 1,5 года после операции.В данном клиническом примере представлен арсенал возможноститоракоскопической, гидрохирургической и аргоноплазменной технологий вустраненииплевральныхосложненийдеструктивнойпневмонии.Опытприменения указанных технологий позволяет нам сделать предварительныйвыводовысокомпотенциалекомбинациигидрохирургическихиаргоноплазменных технологий при лечении детей с тяжелыми гнойносептическими заболеваниями легких и плевры.Позднее осложнение, такое как явление резидуального фибриноторакса, всроки от 1 до 6 месяцев после окончания лечения было выявлено у 4 (22,2%)пациентов: по 1 (5,55%) случаю во всех подгруппах пациентов.
Данныеосложненияредуцировалисьнафонепроцедур, а в сроки более 6 месяцевпроведенияфизиотерапевтическиххронизации заболевания ни в одной87подгруппе наблюдений осложнений не отмечено. В подгруппах исследованиястатистически значимой разницы в количестве послеоперационных осложненийне выявлено (Таблица 23, 24).Таблица 23. Ранние послеоперационные осложнения.ОсложненияГруппа 1 (n-30)Травма легкого во времяоперацииФормированиеГруппа 2 (n-30)Подгруппа IAПодгруппа IBПодгруппа IIAПодгруппа IIB--3 (16,65%)3 (16,65%)2 (11,1%)4 (22,3%)---1 (5,55%)-1 (5,55%)внутриплевральныхосумкованийДлительнофункционирующийбронхоплевральный свищТаблица 24.
Поздние послеоперационные осложнения.ОсложненияРезидуальный1 месяцфибриноторакс 3 месяца6 месяцевХроническаяэмпиемаплеврыРубцово-склеротическиеизменения легкогоГруппа 1 (n-30)Группа 2 (n-30)Подгруппа IAПодгруппа IBПодгруппа IIA--1 (5,55%)-1 (5,55%)1 (5,55%)-----1 (5,55%)--------Подгруппа IIB88ЗАКЛЮЧЕНИЕЗаболеваемость ОВП у детей до настоящего времени сохраняется навысоком уровне и является одной из главных причин детской смертности в мире[4,5, 90]. Среди общего количества внебольничных пневмоний ее деструктивныеформы встречаются до 15% случаев [1, 11, 122]. В свою очередь, доля ЛПФ ОДПсоставляет от 26,5% до 60,0% случаев [1, 7, 25, 46]. Именно при таких формахОВП возникает необходимость участия детского хирурга в лечении этогоконтингентадетей.Однако,несмотрянасовершенствованиеметодовантибактериальной терапии и диагностики данного заболевания, сохраняютсявысокие проценты малоэффективности лечения с переходом заболевания вхроническую фазу (до 30%) и летальности (до 20%) [5, 8, 49, 106, 121].Общепринятые методы лечения, такие как пункция и дренированиеплевральной полости, у детей с ЛПФ ОДП эффективны только в начальныхстадиях заболевания [2, 56, 110].
Низкая эффективность лечения (до 50%) придренировании обусловлена неполной санацией плевральной полости в условияхколлабированиялегкого,развитиемосумкованныхполостей,мощныхфибринозных шварт с тенденцией к кортикации легкого [68, 69, 127].Последниедесятилетияознаменовалисьширокимвнедрениемвклиническую практику торакоскопической санации плевральной полости, котораястановится операцией выбора при плевральных осложнениях деструктивнойпневмонии [17, 27, 40, 103, 110]. Однако используемые при этой операциивакуумнаяаспирацияимеханическоеизвлечениефибринозно-гнойныхналожений в позднюю стадию заболевания не могут обеспечить полногодебридмента с воспаленных поверхностей плевральных листков [6, 28, 52, 105].Попытки полного дебридмента осложняются аспирацией воздуха из плевральнойполости во время торакоскопии, что приводит к потере визуализацииоперационного поля и загрязнению оптической системы.
Устранение этих помехведет к увеличению времени операции. Кроме того, полное удалениепатологических тканей затруднено присасыванием аспиратора к пораженным89участкам, что вызывает кровотечение и повреждение воспаленной легочнойпаренхимы [43, 53, 91].Именно эти обстоятельства вынудили нас искать иные подходы дляобеспечения качественного дебридмента с поверхностей плевральных листков.В современной хирургии с успехом применяются гидрохирургическаятехника обработки тканей. Одним из ее преимуществ является использованиефизиологического раствора, который безопасен для пациента и не вызываеталлергическойреакции[12,13,44,98].Гидрохирургическаясистема«VERSAJET™» представляет собой хирургический инструмент на основевысокоскоростного потока жидкости, позволяющегопроизводить иссечениетканей с одномоментной аспирацией детрита и жидкого содержимого, чтоуменьшает время хирургического вмешательства, увеличивая его эффективность[3, 35, 71].
В совокупности с высокой точностью потока жидкости и малойглубиной резки тканей (примерно 1 мм) водоструйный аппарат позволяетпроизводить селективное удаление нежизнеспособных тканей без повреждениянижележащих здоровых участков [71, 98, 116]. Применение этой методикипозволяет сократить сроки заживления ран, в связи с уменьшением бактериальнойобсемененности и отека тканей, а также улучшением микроциркуляции в самойране [3, 44, 107]. Все это создает благоприятные условия для реэкспансии легкогов раннем послеоперационном периоде и повышает технологичность процедуры.Принимая во внимание, что при ЛПФ ОДП раневые поверхностипрактически не отличаются от ран на поверхности кожных покровов, нами былорешено применить данную технологию в лечении этой группы детей.
Вдоступныхлитературныхисточникахинформацииоприменениигидрохирургических методов санации, в том числе и в комбинации с ВТС влечении легочно-плевральных форм деструктивной пневмонии у детей ивзрослых нами не обнаружено. Вопросы применения гидрохирургическойсанации при гнойно-воспалительных заболеваниях легких и плевры у детей,определение эффективности в зависимости от стадии эмпиемы плевры и возрастаребенкаостаютсянеизученными.Такжеотсутствуетинформацияо90комбинированномиспользованииудетейторакоскопическогоигидрохирургического метода лечения ЛПФ ОДП в третьей стадии эмпиемыплевры, что в совокупности и предопределяет актуальность проведенияисследования в этом направлении.На использование данной методики в рамках научно-исследовательскойработы нами было получено разрешение локального этического комитета ДГКБ№ 9 им. Г.Н. Сперанского (протокол заседания №10 от 25.02.2016 г.) и ФГБОУВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова Минздрава России (выписка из протоколазаседания №153 от 14.03.2016 г.). Первый опыт гидрохирургической санации былобретен нами в 2015 году и защищѐн патентом на изобретение: «Способ леченияэмпиемы плевры и фибриноторакса» (№ RU2610209С1).Обследование и лечение детей проводилось на базе Университетскойклиники отдела хирургии детского возраста НИИ клинической хирургии РНИМУим. Н.И. Пирогова и 5-о хирургического отделения государственного бюджетногоучреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница №9 им.Г.Н. Сперанского‖ департамента здравоохранения г. Москвы.В данном диссертационном исследовании анализу подвергнуты историиболезни 423 детей от 3 месяцев до 18 лет с ОВП, находившихся на лечении вразличных отделениях клиники в период с октября 2015 по октябрь 2018 гг.Деструктивные процессы в легких вывялены у 88 (20,80%) детей.
Из 88 пациентовс ОДП у 26 детей (29,55%) диагностированы легочные формы поражения и у 2(2,27%) детей диагностировано специфическое заболевание легких (туберкулез), всвязи с чем данные группы заболевших была исключены из исследования.Таким образом, 60 пациентов обоих полов с ЛПФ ОДП были разделены на 2подгруппы по 30 детей в каждой в зависимости от метода хирургическоголечения.
В первой группе (n - 30) были сформированы две подгруппы: IАподгруппа (основная n - 15) – им проведено дренирование c промываниемплевральной полости физиологическим раствором; IB подгруппа (контрольная n 15) – только дренирование плевральной полости.91Вторая группа (n- 30) также была разделена на 2 подгруппы; IIА подгруппа(основная n - 15) – дети, оперированные по разработанной нами методикевидеоторакоскопической санации плевральной полости с использованиемгидрохирургических технологий; IIB подгруппа (контрольная n - 15) – детиоперированыметодомтрадиционнойвидеоторакоскопическойсанациейплевральной полости.Мальчиков было 31 (51,67%), девочек 29 (48,33%).План лечения определялся по совокупности данных анамнеза, осмотра,клинико-инструментальных исследований и лабораторных показателей.Пациенты с ЛПФ ОДП имели схожую клиническую симптоматику, спреобладаниемдыхательной,сердечно-сосудистойнедостаточностииинфекционно-токсического шока.Всем пациентам при поступлении и в ходе лечения проводиласьлабораторная диагностика с целью определения объемов консервативной терапии.В обеих группах, по данным анализов крови, отмечался выраженныйвоспалительный процесс.Вдиагностикерентгенографический.полипозиционнаяЛПФВсемОДПначальнымпациентамрентгенографияоргановприметодомпоступлениигруднойклеткиявлялсяпроводилась(РГОГК).Определялось наличие и степень инфильтрации легочной ткани, наличиежидкости и/или воздуха на стороне поражения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
