Диссертация (1174279), страница 13
Текст из файла (страница 13)
По данным ультразвуковогоисследования в плевральной полости справасохранялись осумкованныефибринозные скопления, отмечено появление мощных фибриновых шварт,стойкое коллабирование и пониженная пневматизация пораженного легкого(рисунок 25).Рис. 25. Рентгенограмма органов грудной клетки (36-е сутки от начала заболевания) –Сохранение пиофибриноторакса в правой плевральной полости после торакоскопическойсанации.79Учитывая все эти обстоятельства, на 36-е сутки от момента началазаболевания было решено провести повторную торакоскопическую санациюправой плевральной полости с декортикацией правого легкого при помощигидрохирургической установки«VERSAJET™».
В условиях эндотрахеальногонаркозавположении―наздоровомбоку‖в5-ммежреберьепосреднеподмышечной линии справа была пунктирована плевральная полость дляналожения карбокситоракса. Введен троакар 5 мм, создано внутриплевральноедавление 6 мм.рт.ст. (поток 3 литра). При ревизии отмечено практически полноеотсутствие свободной плевральной полости. Висцеральный и париетальныйлистки плевры сплошь покрыты массивными фибринозными наложениями,правое легкое коллабировано.В таких условиях мы предпочитаем проведение гидрохирургическойсанацииплевральнойполостиидекортикацииправоголегкогогидрохирургическим аппаратом «VERSAJET™».
Рабочая ручка аппарата необладает достаточной длиной для санации всей плевральной полости из одногодоступа, что требовало установки второго порта и смены положения телескопа сманипулятором. Фрагментированные фибриновые массы элиминировались черезсоответствующийканалгидрохирургическогоманипулятораблагодарясоздаваемому при его работе локальному разрежению (т.н. эффект Вентури).После разделения грубых сращений между париетальным и висцеральнымлистками плевры, производилась декортикация легкого. Процесс очищениявисцеральной плевры проводился до появления диапидезного кровотечения спаренхимы легкого. Длительность процедуры определялась плотностью иколичеством фибринозных наложений, в среднем время, необходимое дляочищения одного сегмента, составило 2±0.3 минуты. Операция была завершенадренированием плевральной полости под визуальным контролем правильностиустановки дренажной трубки.
Дренаж подключили к банке Боброва с активнойаспирацией.Послеоперационный период протекал без осложнений. Была продолженаантибактериальная и симптоматическая терапия. Дренаж из плевральной полости80удален на 3-и послеоперационные сутки. На 30-й день стационарного лечения (4-есуткипослеоперации)практическинормализовалисьпоказателикрови(лейкоциты – 8.61 тыс/мкл, СОЭ - 17 мм/час, С-реактивный белок – 9.1 мг/л),купировались явления интоксикации и дыхательной недостаточности.
Передвыпиской ребенка из стационара на 34-й день госпитализации контрольнаярентгенография и УЗИ плевральных полостей показали, что правое легкоерасправлено, пневматизация его несколько снижена, определяются единичныеналожения фибрина в правой плевральной полости (Рис. 26).Рис.
26. Рентгенограмма органов грудной клетки (44-е сутки от начала заболевания) –резидуальные явления фибриноторакса в правой плевральной полости.Через 2 месяца после выписки из стационара пациент был повторногоспитализирован в нашу клинику с явлениями кишечной инфекции. В процесселечения была выполнена обзорная рентгенография грудной клетки в прямойпроекции (Рис. 27), на которой определяется купирование воспалительногопроцесса в плевральной полости, отсутствие плевральных наложений ссохранением полной реэкспансии правого легкого.81Рис.
27. Рентгенограмма органов грудной клетки (через 2 месяца после выписки изстационара) – отсутствие воспалительных изменений в правом гемитораксе.Данноеклиническоенаблюдениедемонстрируетнедостаточнуюэффективность традиционной торакоскопической санации, не позволившейкупировать воспалительный процесс и создать условия для реэкспансии легкого.Конечно же, пациент из-за тяжелого соматического статуса и вынужденногоположения не имел возможности пройти полный курс реабилитации, который мыпроводим у детей без сочетанной патологии ЦНС.
Это обстоятельство, помимовсего прочего, и привело к столь затяжному течению заболевания. В связи с этимпосле проведенной первой торакоскопической санации плевральной полости,перед нами опять встал вопрос о дальнейшей тактике лечения пациента.Проведение только консервативной терапии на фоне массивного фибринотораксав стадии организации эмпиемы плевры могло привести к развитию очагахронического воспаления, что на фоне тяжелого соматического статуса пациентаявлялось неперспективным путем.
Учитывая вышеуказанные факторы, нами былопринято решение о проведении гидрохирургической санации плевральнойполости,котораягидрохирургическойужеприменяласьустановкидекортикацию легкого ивнашейпозволилонамклинике.провестиИспользованиетщательнуюсанировать плевральную полость от плотных82фибринозных сращений, что создало условия для реэкспансии легкого вближайшие сроки после последней операции (4 дня) и позволило добитьсякупирования воспаления в очаге поражения.В подгруппах исследования отмечено 18 послеоперационных осложнений.Наибольшееколичествопослеоперационным14случаевосложнениям.По(77,8%)1относится(5,55%)кслучаюраннимдлительнофункционирующему бронхоплевральному свищу отмечено в подгруппах IB и IIB.Наибольшееколичествоосложненийсвязанныхсформированиемвнутриплевральных осумкований встречено в подгруппе IA и IB, 2 (11,1%) и 4(22,3%) случая соответственно.возникновениемТравма легкого с кровотечением илибронхоплевральногосвищавстречаласьтолькоприторакоскопических методах лечения: по 3 (16,65%) случая в подгруппах IIA иIIB.
Для купирования кровотечения и аэростаза во время операции с успехомприменяласьхирургическая«PLASMAJET™»,системапозволившаявоаргоноплазменнойвсехслучаяхкоагуляциидостичьнадежногоинтраоперационного гемо- и аэростаза. Эффективное сочетание двух новыхтехнологий-гидрохирургическойиаргоноплазменнойможнопродемонстрировать описанием истории болезни чрезвычайно сложного пациентас кататравмой, осложнившейся деструктивной пневмонией.Клинический случай 3Мальчик К., 12 лет, пребывая на отдыхе в Крыму, находился в салонерейсового автобуса.
При движении по горной дороге водитель не справился суправлением, в результате автобус упал с обрыва высотой около 50 метров. Вкрайне тяжелом состоянии ребенок был доставлен в отделение реанимацииРеспубликанскойбольницыг.Симферополя.Порезультатамсрочнойдиагностики констатирована тяжелая сочетанная травма: травматический отѐкголовного мозга; левосторонний гемосинусит; контузия обоих лѐгких; ушибсердца, левосторонний гидропневмоторакс; пневмоперитонеум; разрыв куполадиафрагмы слева; подкожная эмфизема головы, шеи, грудной и брюшной стенок;множественныепереломырѐбер.Произведеносрочноеоперативное83вмешательство: лапаротомия, ушивание разрывов диафрагмы и желудка,спленэктомия. Состояние ребенка после операции оставалось крайне тяжелым инестабильным вследствие большого объема травматических повреждений.
Наданном этапе в ходе оперативного телемедицинского консилиума приняторешение о медицинской эвакуации пациента в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г.Москвы с привлечением сил и средств Центра медицины катастроф «Защита».При поступлении в ОРИТ ДГКБ № 9 состояние ребенка было крайне тяжелым, сявлениями сепсиса и полиорганной недостаточности. На 11‑е сутки от моментатравмы, по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ),выявлено прогрессирование гнойно-деструктивного процесса в плевральныйполости, в связи с чем было решено выполнить торакоскопическую санациюплевральной полости (Рис. 28).Рис.
28. Коллабирование левого легкого за счет фибринозно-гнойных наложений вплевральной полости.Объем первой операции мы сознательно ограничили элиминацией гнойнофибринозно-геморрагического детрита из плевральный полости, дренированиемпоследней, а также оценкой степени повреждения паренхимы легкого костнымиотломками. В ходе первой операции мы не отметили прямой травматизации84легочной ткани фрагментами рѐбер, поэтому из-за нестабильной гемодинамики исложностей респираторного обеспечения во время анестезии, вмешательствобыло завершено в максимально короткий срок.
После операции состояниеребенка оставалось крайне тяжѐлым, клинико-рентгенологические признакиэмпиемы плевры сохранялись без тенденции к разрешению, что потребоваловыполнения повторной торакоскопии.На29‑есуткипослетравмыпроизведеноэндохирургическоевмешательство – реторакоскопия, гидрохирургическая санация плевральнойполостиаппаратом«VERSAJET™»поверхностейспомощьюиобработкаустановкиостаточныхаргоноплазменнойраневыхкоагуляции«PLASMAJET™», коагуляционный аэрогемостаз в области поврежденнойпаренхимы легкого и разорванного отломками 8‑го ребра париетального листкаплевры, и дренирование левой плевральной полости.
Во время операции мыстолкнулись с отсутствием плевральный полости как таковой ввиду тотальной 3-йстадии эмпиемы плевры. Левое легкое было практически выключено из дыхания,что особенно повышало риск его гнойного расплавления ввиду отсутствияаэрации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
