Диссертация (1174279), страница 16
Текст из файла (страница 16)
61).Как видно из таблицы 15 (стр. 61), приведенные данные свидетельствуют опреимуществах гидрохирургических методов санации плевральной полости посравнению с контрольными группами. Следует отметить, что в подгруппе IAметодика традиционного дренирования дополнялась фракционным промываниемплевральной полости теплым (до 37оС) стерильным раствором NaCl 0,9%. Послеустановкиколичествадренажапроизводиласьудаленногоэкссудата.эвакуацияОбъемсодержимогосвведенногопоподсчетомдренажуфизиологического раствора равнялся 75% объема экссудата, эвакуированного изплевральной полости во время первичной пункции (во избежание дислокациисрединных структур средостения в процессе эвакуации экссудата и последующегофракционного промывания). Фракционное промывание проводилось многократнодо появления светлых вод (объем от 200 мл до 2.5 л в зависимости от возрастапациента).
Дренажная система выводилась по методу Бюлау, использоваласьактивнаяаспирация.Впослеоперационномпериодеданнаяпроцедураповторялась в случае отхождения патологического содержимого из плевральнойполости по установленному дренажу в объеме более 1 мл/кг в сутки. При иныхпоказателях повторное промывание плевральной полости не проводили.97В случае с видеоторакоскопической санацией плевральных полостей, каксамостоятельным методом лечения, мы ограничены в возможностях удаленияпатологических наложений на листках плевры из-за его плотного сращения впоздние сроки заболевания. Использование при видеоторакоскопической санациифибрина вакуумного аспиратора ограничено диаметром трубки, которая равна 5мм.
Через просвет аспиратора невозможно аспирировать фибринозные и гнойныеналожения, превышающие этот диаметр. Использование же аспиратора 10 ммможет повлечь за собой травматизацию сосудисто-нервного пучка в межреберныхпромежутках, особенно у детей младшей возрастной группы. Повреждениевышеназванных структур обрекают больного на длительный болевой синдром,которыйможетсохранятьсяоченьдолгоевремя.Сдругойстороны,использование аспиратора большого диаметра на высоких цифрах разряженияприводит к дополнительному травмированию воспалительных поверхностейплевры, что неминуемо ведет к контактному кровотечению и повреждениюпаренхимы легкого.
В этих случаях мы используем пролонгированный (до 1 см)разрез в области стояния торакопорта для извлечения фибринозно-гнойныхналожений на листках. Однако подобная техника возможна во 2-й стадииэмпиемы, когда фибринозно-гнойные сращения удается отделить от листковплевры и извлечь их. В случае с 3-й стадией эмпиемы подобные действия бываютнеэффективны, и без помощи гидрохирургической системы их удаление непредставляется возможным. Однако, данная методика требует дальнейшихмодификации для улучшения качества оперативного пособия.
Рабочая ручкааппарата не обладает достаточной длиной для санации всей плевральной полости,в связи с чем пластиковая ручка манипулятора демонтировалась с последующимпроведением металлического проводника ручки и санированием всех отделовплевральной полости. Мощность потока определялась стадией эмпиемы плевры: вгнойно–фибринозной стадии режим мощности составил от 6 (1230 км/час) до 8(1443 км/час), в стадии организации использовался режим от 7 (1336 км/час) до 10(1665 км/час). Для детей младшей возрастной группы применяли режимы сменьшими параметрами мощности - от 5 (1184 км/час) до 8 (1443 км/час).98Продолжительностьвоздействиягидрохирургическимаппаратом«VERSAJET™»на участок поражения зависела от количества фибринозныхналожений и составляла в среднем 2±0.3 минуты.Регресс дыхательной недостаточности у пациентов всех групп исследованияпроходил в среднем на 4 сутки от момента операции и не имел статистическизначимых различий.По срокам отхождения плеврального выпота статистически значимыхразличий выявлено не было: в подгруппе исследования IA длительностьсоставила 3,73±0,72 суток, в подгруппе IB - 4,46±0,76 суток, IIA- 4,33±0,81 сутоки IIB - 5,4±0,79 суток.
Сроки стояния плеврального дренажа после оперативноголечения во всех группах составили в среднем 5±2 суток.По срокам реэкспансии легкого в послеоперационном периоде выявленыпреимущества ГХС ПП во II и III стадиях эмпиемы плевры и промыванияплевральной полости физиологическим раствором в I стадии. Анализируя данные,представленные в таблице 15 (стр. 61), можно констатировать, что дренированиеплевральной полости с промыванием ее физиологическим раствором в подгруппеIА и использование гидрохирургической установки в подгруппе IIА привели креэкспансии легкого в более ранние сроки, чем в контрольных группах. Этотпоказатель является одним из наиболее значимых в оценке эффективностилечения, поскольку создает предпосылки к скорейшей реабилитации пациента.
Нов связи с малой выборкой пациентов в исследуемых подгруппах, статистическизначимые различияпредположить,чтоне получены. Однако, оцениваягидрохирургическиеметодыпоказателилеченияможнотяготеюткстатистически значимым различиям при большем количестве пациентов вподгруппах сравнения.По нашему мнению, болевой синдром у детей с ЛПФ ОДП был обусловленпоражением листков плевры в очаге поражения, а в случаях длительного стояниядренажной трубки, с воспалением раны вокруг дренажа и дренажного канала.
Каквидно из таблицы 15 (стр. 61), в те же временные промежутки у основныхподгрупп исследования достигнуто более быстрое купирование болевого99синдромау большинства пациентов (86,7%), по сравнению с контрольнымиподгруппами (IB - 7 (46,7%) и IIB - 8 (53,3%)). Данные результаты мы связываем сболее эффективным очищением плевральной полости от маркеров воспаления и,как следствие, более быстрым купированием воспалительногопроцесса налистках плевры. Отсутствие болевого синдрома позволило нам осуществить болеераннюю мобилизацию пациентов для проведения реабилитационных процедур,направленных на поддержание расправления легкого и достижение болеекороткого времени пребывания в стационаре.Анализ данных таблицы 15 (стр. 61), свидетельствуют о том, что вподгруппах IA и IIA продолжительность гипертермии и явлений интоксикациибыли ниже, чем в подгруппах IB и IIB.
Однако субфебрильный подъемтемпературы в единичных случаях продолжался до 28 суток. Это позволило намзакончить проведение антибактериальной терапии в основных подгруппахисследования раньше по сравнению с контрольными.Выявлена так же зависимость между сроками болевого синдрома ипродолжающейся интоксикацией у пациентов в исследуемых группах: чем корочесроки купирования болевого синдрома, тем ниже сроки интоксикационногосиндрома (= 15,14, p = 0.003, коэффициент сопряженности Пирсона = 0,51).Наибольшая средняя продолжительность проведения антибактериальнойтерапии отмечена в подгруппе IB (24,8±2,27 дней).
Для сравнения, в основнойподгруппе IA сроки составили 22,6±1,47 дней. В группе 2: наиболее короткиесроки получены, где применялась ГХС ПП (IIA), по сравнению с ВТС (IIB):20,4±2,02/23,86±1,49 соответственно.Сравнительный бактериологический интраоперационный анализ установилснижение количественного содержимого микроорганизмов у пациентов во всехподгруппах исследования. Однако в подгруппе IA и IIA количество случаев сумеренным и выраженным ростом бактерий после оперативного лечения былониже на 13,33%и 20% соответственно по сравнению с контрольнымиподгруппами.
Данные результаты легко объяснимы, т.к. обильный лаважфизиологическимрастворомимеханическоеудалениепатологических100образований влечет за собой уменьшение степени контаминации пораженныхповерхностей.Всего была выполнена 91 операция 60 детям, из них 7 (7,7%) повторных.Повторное дренирование плевральной полости в подгруппах IA,IIA и IIBпотребовалось в 1 (1,1%) случае, в подгруппе IB - в 2 (2,2%) случаях; повторнаяторакоскопия с применением разработанной методики гидрохирургическогодебридмента была выполнена в 2 (2,2%) случаях в подгруппе IIB.В подгруппах исследования отмечено 18 послеоперационных осложнений.Наибольшееколичество14(77,8%случаев)относитсякраннимпослеоперационным осложнениям.
По 1 (5,55%) случаю из-за длительнофункционирующего бронхоплеврального свища в подгруппах IB и IIB.Наибольшееколичествоосложнений,связанныхсформированиемвнутриплевральных осумкований, отмечено в подгруппах IA и IB: 2 (11,1%) и 4(22,3%)случаявозникновениемсоответственно.Травмыбронхоплевральноголегкогосвищаскровотечениемвстречаласьтолькоилиприторакоскопических методах лечения: по 3 (16,65%) случая в подгруппах IIA и IIB.Для купирования кровотечения и аэростаза во время операции была с успехомпримененахирургическая«PLASMAJET™»,позволившаясистемавовсехаргоноплазменнойслучаяхдостичькоагуляциинадежногоинтраоперационного гемо- и аэростаза. Позднее осложнение, такое как явлениерезидуального фибриноторакса, в сроки от 1 до 6 месяцев после окончаниялечения, было выявлено у 4 (22,2%) пациентов: по 1 (5,55%) пациенту во всехподгруппах исследуемых. Данные осложнения были купированы на фонепроведения физиотерапевтических и реабилитационных процедур и в сроки более6 месяцев хронизации заболевания ни в одной подгруппе наблюдений отмеченоне было.
В подгруппах исследования статистически значимой разницы вколичестве послеоперационных осложнений также выявлено не было.В заключении хочется отметить, что результаты проведенного исследованияуказывают на очевидные преимущества предлагаемых методов лечения надтрадиционными по всем показателям, анализируемым в работе. Подтверждена101клинические и экономические преимущества метода гидрохирургической санацииплевральной полости в 3-ю стадию процесса, при которой все прочие методылечениядемонстрируютболеенизкуюэффективность.Уникальныехарактеристики гидрохирургического инструмента, позволяющие проводитькачественный дебридмент с помощьювысокоскоростного потока жидкости,который не только срезает патологические ткани, но и одновременно ихэлиминирует.
При этом не создается «наводненность» операционной раны. Аэффект контактного вакуумирования поверхности раны, улучшает перфузиювоспалительных поверхностей на линии соприкосновения с нежизнеспособнымитканями. Другим преимуществом гидрохирургического метода лечения являетсяпотенциальная возможность использования этой техники в миниинвазивномварианте(припомощивидеоторакоскопии).Вслучаевозникновениянеобходимости в конверсии доступа (выраженный спаечный процесс вплевральной полости и иные обстоятельства) гидрохирургический инструментможно будет использовать при торакотомии даже еще более успешно, нежели вэндоскопическом варианте. При этом все перечисленные выше преимуществадебридмента водной струей будут сохранены. Все это позволяет нам считатьданную методику методом выбора у самого сложного контингента пациентов слегочно-плевральными осложнениями деструктивной пневмонии.Таким образом, проведенное нами исследование позволило нам сделатьследующие выводы.102ВЫВОДЫ1.В период исследования с 2015 по 2018 гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
