Диссертация (1174279), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Эти обстоятельства еще раздемонстрируютвозможностигидрохирургическойсанацииаппаратом«VERSAJET™», который позволяет производить эффективный дебридментплевральной полости в наиболее тяжелой подгруппе пациентов IIA.Анализируя данные по срокам реэкспансии легкого в послеоперационномпериоде выявлено, что в подгруппах IA и IIA расправление легкого в среднемдостигалась на 7,73±5,96 сутки и 5±2,32 сутки соответственно, тогда как вконтрольной подгруппе IB этот показатель составил 9,06±5,71суток, а в погруппеIIB - 9,13±5,86 суток (Таблица 15). Но в связи с малой выборкой пациентов висследуемых подгруппах статистически значимые различия не получены.
Однако,оценивая показатели, можно предположить, что гидрохирургические методы66лечения тяготеют к статистически значимым различиям при большем количествевыборки пациентов в группах сравнения (Таблица 19).Таблица 19. Распределение больных по срокам реэкспансии легкого.Подгруппы исследованияСроки(сутки)Подгруппа IA -Подгруппа IB -Подгруппа IIA -Подгруппа IIB -Дренирование сДренированиеГидрохирургическаяТоракоскопическаяфракционнымплевральной полостисанация плевральнойсанация плевральнойполостиполостипромываниемплевральной полостиАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%1-3426,7320320213,333-5426,7213,3960426,75-10213,3213,332032010-15213,3533,34--32015-20320320--320Наибольшая средняя продолжительность проведения антибактериальнойтерапии отмечена в группе IB, у 8 пациентов (53,34%) потребовалось проведениеантимикробной терапии в течение 21-25 дней, а свыше 25 дней у 4 пациентов(26,66%), при чем у 2 пациентов (13,33%) длительность достигала 30 и 33 суток.Для сравнения, в подгруппе IA всего лишь у 1 (6,67%) пациента приемантибиотиков продолжался 26 суток, и 6 (40%) закончили медикаментознуютерапию в сроки до 20 дней.
В подгруппе с торакоскопической санацией (IIB) также у 1 (6,67%) пациента прием медикаментов составил 26 дней, но основная массапациентов получала антибактериальную терапию в промежутке от 21 до 25 дней(9 детей – 60%). В подгруппе с эндоскопическим гидрохирургическимдебридментом (IIA) проведение антибактериальной терапии было прекращено у13 (86,66%) детей в сроки до 20 дней и у 2 детей (13,33%) на 21 и 26 суткисоответственно. Приведенные данные также свидетельствуют об эффективностипредлагаемых гидрохирургических методов по сравнению с контрольнымиподгруппами.Очевиднаприэтомиэкономическаяцелесообразность67предлагаемых методов лечения, в связи с сокращением сроков использованияантибактериальной терапии (Таблица 20).Таблица 20.
Распределение больных по длительности а/б терапии в четырехизучаемых подгруппах.Подгруппы исследованияСроки(сутки)Подгруппа IA -Подгруппа IB -Подгруппа IIA -Подгруппа IIB -Дренирование сДренированиеГидрохирургическаяТоракоскопическаяфракционнымплевральной полостисанация плевральнойсанация плевральнойполостиполостипромываниемплевральной полостиАбс.%Абс.%Абс.%Абс.%7-206403201386,66533,3321-25853,34853,3416,6796026-2816,67213,3316,6716,6729-33--213,33----Применение Posthoc test позволило выявить статистически значимыеразличия в подгруппах исследуемых пациентов по длительности примененияантибактериальных препаратов (p<0.001) (Таблица 21).Таблица 21.
―Posthocантибактериальной терапии.test:Conover‖длясроковПодгруппыПодгруппа IA -Подгруппа IB - ДренированиеДренирование сплевральной полостиисследованияфракционным промываниемпримененияПодгруппа IIB -Торакоскопическая санацияплевральной полостиплевральной полостиПодгруппа IA Дренирование сфракционным промыванием-0,15540,990580,00571*0,000065*0,0059*0,990580,15209-плевральной полостиПодгруппа IIA Гидрохирургическая санацияплевральной полостиПодгруппа IIB Торакоскопическая санацияплевральной полости* - статистически значимые различия68Различные методы верификации возбудителя (иммуноферментные анализыкрови, антигенный латексный тест мочи на Streptococcus pneumoniae, ПЦР кровии плеврального выпота, посев плеврального содержимого на питательную среду)дали положительные результаты лишь у 46 пациентов (76,68% случаев).
Уостальных пациентов (23,32% случаев) выявить возбудителя заболевания нам неудалось. Проведенные нами лабораторные тесты позволили установить, что у 34детей (56,67%) возбудителем инфекции являлся Streptococcus pneumonia, у 6пациентов (10% случаев) - Streptococcus pyogenus, у 3 (5% случаев) - Chlamydiapneumoniae, у 2 пациентов (3,34% случаев) - Staphylococcus aureus, у 1 пациента(1,67% случаев) - Streptococcus constellatus.Характеризуя возбудителей деструктивной пневмонии, следует указать надостаточно редкое осложнение скарлатины, которое реализовалось развитиемтяжѐлой деструктивной пневмонии.
Наше лечебное учреждение с хирургическимкоечным фондом в 220 коек имеет еще и 11 инфекционных отделений с коечнымфондом 370 коек. Тем не менее, мы впервые столкнулись со столь редкимсочетанием. По этой причине считаем целесообразным дать подробное описаниеданного клинического наблюдения.Клинический пример 1.Пациент Б. 10 лет поступил в ДГКБ №9 им. Г.Н.
Сперанского г. Москвы на7-е сутки от начала заболевания, которое проявилось в виде болей в горле исубфебрильной температурой. До этого он лечился на дому парацетамолом инурофеном. На фоне продолжающейся лихорадки появился кашель и жалобы наострую боль в животе. Был осмотрен врачом бригады скорой медицинскойпомощи, которая назначила симптоматическое лечение. На 7-ой день от началазаболевания на теле ребенка появилась скарлатиноподобная сыпь, к фебрильнойлихорадке и кашлю присоединилась одышка. В этот же день было амбулаторнопроведено КТ органов грудной клетки - выявлен массивный правостороннийплеврит, ателектаз и гиповентиляция правого легкого, с чем и был направлен нагоспитализацию в наше лечебное учреждение. По тяжести состояния ребенок был69госпитализирован в инфекционное отделение реанимации и интенсивной терапии.После выполнения ПЦР исследования крови, был обнаружен Streptococcuspyogenes, что подтвердило диагноз скарлатины.
В дальнейшем рентгенографияорганов грудной клетки и ультразвуковое исследование плевральных полостейподтвердилитечениеостройправостороннейполисегментарнойплевропневмонии с массивным гидрофибринотораксом справа (Рис. 20, 21).Рис. 20. Рентгенограмма органов Рис. 21. УЗИ правой плевральной полостигрудной клетки (7-ые сутки от(7-ые сутки от начала заболевания).начала заболевания).В связи с этим, под контролем ультразвуковой навигации были выполненыпункция и дренирование правой плевральной полости и получено 210 млфибринозного-гнойного отделяемого.
Проводилась антибактериальная (Амписид,Ванкомицин), симптоматическая и инфузионная терапия. Однако на фонепроводимого лечения пациента продолжало фебрильно лихорадить, сохранялисьявления дыхательной недостаточности 1 степени. В анализах крови лейкоцитозсоставил 22,8 тыс/мкл, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, С-реактивныйбелок – 433 мг/л). По данным ультразвукового исследования, на 9-е сутки отначала заболевания отмечалось нарастание воспалительной инфильтрациилегочной ткани. Увеличение плевральных наложений на париетальной ивисцеральных поверхностях в проекции базальных сегментов правого легкого. Всвязи с отрицательной динамикой на фоне массивной антибактериальной терапии,увеличением фибриноторакса и прогрессированием интоксикации с дыхательнойнедостаточностью, а также отсутствием отделяемого по плевральному дренажу70были сформулированы показания коперирован–выполненаоперации. В этот же день ребенок былторакоскопия,гидрохирургическаясанацияидренирование правой плевральной полости.Вусловияхэндотрахеальногонаркозав5-ммежреберьепозаднеподмышечной линии справа пунктирована плевральная полость.
Введентроакар 5 мм и карбокситоракс с давлением 6 мм.рт.ст. (с потоком 3 литра). Всвязи с отсутствием свободной плевральной полости, она была сформированателескопом посредством разделения фибринозных сращений между листкамиплевры, после чего установлен дополнительный троакар в 7-м межреберье позаднеподмышечной линии для введения в плевральную полость манипулятора иаспиратора. Практически по всей поверхности правой плевральной полостиотмеченыфибринозныеналожения.Наиболеезначительныеучасткифибринозных наложений из плевральной полости удалены. Произведено еепромывание физиологическим раствором в объеме 1 литра с аспирациейфибринозно-геморрагического содержимого. При ревизии плевральной полостивыявлены плотные фибринозные сращения между листками плевры и базальныхсегментов левого легкого.
Легкое малоподвижно и практически не участвует вакте дыхания. Через отверстие (6 мм) в плевральную полость введена ручкааппарата «VERSAJET™» и произведено иссечение с одновременной элиминациейфибринозных сращений на поверхностях костальной плевры и всей поверхностиправого легкого. Удалось провести санацию фибринозных наложений на большейповерхностиидекортикациюлегкого,изатемповторноепромываниеплевральной полости 200 мл физиологического раствора. Плевральная полостьдренирована в месте установки второго плеврального дренажа.Послеоперационный период протекал гладко, ребѐнок находился наактивном дренировании правой плевральной полости пять суток, получалантибактериальную (Инванз, Зивокс), симптоматическую и инфузионнуютерапию с выраженной положительной динамикой.
С первых суток температуратела снизилась до субфебрильных цифр и даже большую часть суток находиласьна нормальных показателях. В эти же сроки отмечено купирование симптомов71интоксикации и дыхательной недостаточности. Таким образом, результатоперации полностью купировал все предоперационные риски и определилустойчивую положительную динамику по течению заболевания. Дренаж изправой плевральной полости был удален на 5-е послеоперационные сутки.Пациент был выписан на 7-е сутки от начала операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
