Диссертация (1174279), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Формулировка диагнозапроисходила в соответствии с классификацией ЛПФ ОДП М.Р. Рокицкого (1988г.). В ходе рентгенологической диагностики у 43 пациентов (71,67%)диагностирован пиоторакс, у 17 (28,33%) детей – пиопневмоторакс.Для оценки стадии плеврита и определения метода оперативного леченияиспользовалась классификация эмпиемы плевры, предложенная Американскойассоциацией торакальных хирургов в 1962 году. По результатам УЗИплевральной полости и легких вподгруппе IA: 1-я стадия наблюдалась у 4(6,66%) детей, 2-я – 6 (10%), 3-я стадия у 5 (8,34%) заболевших.
В группе IВ с 1-йстадией эмпиемы плевры было 6 (10%) пациентов, 2-й – 6 (10%), с 3-й – 392пациента (5%); Во 2-ой группе исследуемых первая стадия заболевания невстречалась. В группе IIA со 2-ой стадией эмпиемы плевры пролечено 3 (5%)детей, с 3-ей стадией – 12 пациентов (20%); в группе IIB: 2 стадия встречалась в 9(15%) случаях, 3-ая – в 6 (10%) случаях.Помимо УЗ-картины стадии эмпиемы плевры, для верификации диагнозаиспользовался биохимический анализ плеврального содержимого (pH, глюкоза,лактатдегидрогиназа).Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнялось детямпри двустороннем поражении или при недостаточных результатах интерпритацииданных РГ ОГК и УЗИ для диагностики обширности и локализации очаговнекрозавлегочнойткани,определенияплотностивыпотаиналичияосумкованных полостей.Патогенетическая, дезинтоксикационная и симптоматическая терапияпроводилась всем пациентам.
В зависимости от тяжести состояния проводилисьтакже респираторная поддержка.При обнаружении выпота в плевральной полости с коллабированиемлегкого и/или синдромом внутригрудного напряжения выполнялось дренированиеплевральной полости. Данный метод лечения преследовал сразу две задачи:первая - при достижении положительной динамики в клинической картине илабораторных показателях дренирование было окончательным методом лечения;вторая–принедостаточности,поражениясохраняющихсяпрогрессированииплевральнойполостисимптомахилиинтоксикации,сохранении(осумкованныедыхательнойгнойно-фибринозногофибринозныеполости,утолщение листков плевры и коллабирование легкого) формулировалисьпоказания к торакоскопической санации.
Таким образом, показаниями кторакоскопической санации плевральной полости являлись: отхождение поплевральному дренажу фибринозно-гнойного отделяемого в течение 3-х суток отначала дренирования плевральной полости; сроки манифестации заболевания,превышающее 10 дней, совокупность перечисленных выше клиническихпроявлений болезни и данных инструментальных методов диагностики.93Любаяэндоскопическаясанацияначиналасьсдиагностическойторакоскопии.
Оценивалась вероятность эффективной механической санации ивакуумной аспирации патологического детрита. При высоком риске ятрогенногоповреждения легкого, вследствие интимного сращения фибринозно-гнойногодетрита с поверхности листков плевры с тенденцией к кортикации легкого,принималось решение о проведении гидрохирургической санации плевральнойполости с декортикацией пораженного легкого.Статистическийанализрезультатовисследованияпроводилсясиспользованием пакета прикладных программ STATISTICA 13.0 (StatSoft Inc,USA) и среды статистических расчетов R (v.3.3.2). Номинальный уровеньзначимости исследования принимался равным = 0.05. Уровень ошибки второгорода = 0,2, в связи с чем наблюдаемую мощность тестов при статистическойобработке результатов экспериментов планировали на уровне 1-= 0,8.
Дляхарактеристики оценки эффективности лечения больных был изучен рядотносительных показателей, общепринятых в доказательной медицине. Помимонаблюдения во время госпитализации, катамнез пациентов проводился в сроки 1,3, 6 месяцев и 1, 2 и 3 года после лечения (у ряда пациентов).С начала исследования (октябрь 2015 г.) до октября 2018 г. прослеживаетсяснижение количества пациентов с ОВП на 9 пациентов в год (1-й годисследования – 6%; 2-й год исследования – 6,38%). Подобная же закономерностьпрослеживается и в отношении пациентов с выявленными деструктивнымиформами (Рис. 9, стр. 43):в 1-й год исследования количество пациентовуменьшилось на 35,89% (14 пациентов), во 2-й год на 4% (1 пациент). Однаконами была выявлена и другая тенденция противоположного характера –увеличение удельного веса ЛПФ ДП.
Так в 2016 году зарегистрировано 18 (30%)случаев ЛПФ ОДП, в 2017 – 19 (31,67%) случаев, а в 2018 - 23 (38,33%) случая(Рис. 9, стр. 43). Полученные данные мы склонны объяснить природой самоговозбудителя.Различныеметодыверификациивозбудителядалиположительныерезультаты лишь у 46 пациентов (76,68%). В остальных случаях нам не удалось94выявить возбудителя, несмотря на использование различных методов еговерификации (иммуноферментные анализы крови, антигенный латексный тестмочи на Streptococcus pneumoniae, ПЦР крови и плеврального выпота, посевплеврального содержимого на питательную среду).
Тем не менее, проведенныенами лабораторные тесты позволили установить, что у 34 детей (56,67%)возбудителем инфекции являлся Streptococcus pneumonia.Далее следуют Streptococcus pyogenus, выявленный у 6 (10%) пациентов:Chlamydia pneumoniae – в 3 (5%) случаях; Staphylococcus aureus – у 2 (3,34%)пациентов, Streptococcus constellatus – у 1 (1,67%) пациента.Анализируя данные по частоте распределения больных по формампневмонии (Рис.9, стр. 43), выявленную нами закономерность мы склонныотнести за счет увеличения частоты встречаемости Streptococcus pneumonia вкачестве возбудителя инфекции.Это, вероятнее всего, связано с изменениеммикробного пейзажа в районе проведения исследования, поскольку никакихданных, подобных нашим, в литературе нами обнаружено не было.В данном исследовании пациенты всех исследуемых групп былиоднородными (p>0,05) по возрасту, полу, росту и весу.В нашей серии наблюдений преобладают дети возрастной группы 4-7 лет –27 (45,01%), что мы также связываем с природой возбудителя.
Известно, чтоStreptococcus pneumonia наиболее часто манифестирует у детей среднейвозрастной группы.В обеих группах исследования, по данным анализов крови, отмечалосьповышениеколичествалейкоцитов,СОЭиС-реактивногобелка,чтосвидетельствовало о выраженном воспалительном процессе в очаге поражения.При статистической оценке результатов анализа крови установлено, что болеенизкие показатели С-реактивного белкавыявлены у пациентов, которымприменялось дренирование плевральной полости (группа 1), а высокие значениявыявлены у детей, которым применялись торакоскопические методы лечения(группа 2). Похожие выводы можно сделать относительно показателей глюкозы вгруппах сравнения: более высокие значения выявлены в группе 1, а наименьшие95значения - в группе 2.
Данные показателей С-реактивного белкаимеютнаибольшее значение коэффициента корреляции с показателями глюкозы, причемзависимость носит обратный характер (r = - 0,65, p< 0.001). Это позволило намсделать вывод, что при диагностировании высоких цифр С-реактивного белка инизких значений глюкозы в плевральной жидкости можно предположить наличиемассивного воспалительного процесса в плевральной полости и, как следствие,более тяжелое течение заболевания. Также высокий коэффициент корреляции (r= 0,38, p<0.05), зависимость которго носит прямой характер, выявлен междупоказателями рН и лактатдегидрогеназой: чем выше показатели кислотностиплевральной жидкости, тем более агрессивно происходит клеточная деструкция вочаге поражения.
Аналогичная зависимость выявлена между показателями Среактивного белка и лейкоцитов (r = 0,30, p>0.05): чем более тяжело протекаетвоспалительный процесс, тем более высокие цифры С-реактивного белка илейкоцитов диагностируются у пациентов в анализах крови. В остальныхпоказателях статистически значимой зависимости выявлено не было. Полученныеданные свидетельствуют о том, что при более высоких цифрах воспалительнойреакции по анализам крови и плевральной жидкости предопределяется болеетяжелое течение заболевания, которое, несмотря на проведение массивнойконсервативнойпотребоватьпоказателитерапиирасширениянеимеютидренированияхирургическогозависимостиплевральнойлечения.междуполости,можетВышеперечисленныесобой,чтоподтверждаетсямногомерным обобщением критерия Спирмена (rho = 0.001).В ходе работы информативность РТ ОГК в выявлении деструктивныхпроцессов в легких составила 88,33%.
При проведении УЗИ плевральныхполостей и легких чувствительность в оценке плеврального выпота исубплевральных поражений достигла 96,66%. Высокий процент специфичности ичувствительности при эмпиеме плевры показала МСКТ, что соответственносоответствовало 95,55% и 97,77%.Клиническую эффективность применяемых методик оценивали путемсопоставлениясроков:купированияболевогосиндрома;купирования96интоксикационногосиндрома;дыхательнойнедостаточности;реэкспансиилегкого, длительности антибактериальной терапии и койко-дня.Применение теста Краскела – Уоллиса к вышеперечисленным показателямпозволило выявить статистически значимые различия между группами по срокамкупированияболевогосиндрома(р=0.012),срокамкупированияинтоксикационного синдрома, по применению антибактериальной терапии ипродолжительности стационарного лечения (p<0.001).
Здесь следует добавить,что среди рассматриваемых подгрупп сравнения наиболее тяжелые формыдеструктивной пневмонии (3-я стадия эмпиемы плевры) у большинства пациентов(сосредоточены именно в группе IIА. Но даже при таких обстоятельствахрезультаты лечения сопоставимы и даже несколько лучше, чем в других группахсравнения, что демонстрируют показатели, приведенные в Таблице 15 (стр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
