Диссертация (1174269), страница 16
Текст из файла (страница 16)
У пробанда DCM108 II4 кардиомегалия была диагностирована пренатально - в 36 недель беременности,при рождении был выставлен диагноз «ДКМП, признаки некомпактногомиокарда».Рисунок 17. Родословная семьи DCM108. Римскими цифрами обозначены номерапоколения, арабскими – порядковый номер человека в поколении, пробанд указанкрасной стрелкой.По результатам секвенирования экзома в образце ДНК матери пробанда(DCM108 I-2) в гене CTNNA3 был обнаружен генетический вариант нонсенсвариант p.Q78* в гетерозиготном состоянии.Данный генетический вариант103отсутствовал в образцах ДНК отца пробанда (DCM108 I-1) и старшей сестры(DCM108 II-1) и присутствовал в образцах ДНК других сестер пробанда.
Такимобразом, совместное наследование генетических вариантов p.R183Q в гене TNNT2и p.Q78* в гене CTNNA3 сегрегирует с тяжелой формой дилатационнойкардиомиопатии и СНМЛЖ в семье DCM108.Частота генетического варианта, согласно базе данных GnomAD, составляет4,243e-5 (0,0042%). Генетический вариант p.Q78* в гене CTNNA3 ранее былописан (rs201306690) как вариант с неустановленным клиническим значением упациента с семейной формой гипертрофической кардиомиопатии. Кроме того, генCTNNA3 был описан как ген-кандидат для развития аритмогенной дисплазииправого желудочка (OMIM 615616). Несмотря на то, что роль патогенныхгенетических вариантов в гене CTNNA3 в развитии НМЛЖ и/или дилатационнойне установлена, мы, на основании сегрегации генетического варианта p.Q78* сзаболеванием, считаем генетический вариант p.Q78* вероятно патогенным (IVкласс патогенности).3.3.11. Сочетания генетических вариантов в одном или нескольких генах упациентов с некомпактным миокардом левого желудочка в нашей группепациентовУ 6 (8,9%) пробандов были обнаружены сочетания генетических вариантовв одном или нескольких генах, данные представлены в таблице 26.Обращает на себя внимание тот факт, что пациентов с двумя патогеннымигенетическими вариантами или с гомозиготными патогенными генетическимивариантами в гене MYH7 в нашей выборке обнаружено не было.Описанияносительства компаунд-гетерозиготных или гомозиготных мутаций в гене MYH7крайне малочисленны [104], [105].
В исследовании на животных моделях былопоказано, что у мышей-носителей гомозиготной мутации p.R403Q, несмотря нанормальные показатели сердечной деятельности при рождении, развиваетсяфульминантная ДКМП, приводящая к гибели в течение первой недели жизни104[106]. Исходя из имеющихся литературных данных можно предположить, чтоносители компаунд-гетерозиготных или гомозиготных мутаций в гене MYH7имеют крайне негативный прогноз заболевания и низкую выживаемость, в связи счем подобные пациенты оказались не представлены в нашей выборке, состоящейпреимущественно из взрослых пациентов.У большинства пробандов (5 из 6) наблюдалось сочетание генетическихвариантов в гене MYBPC3 и в других генах.
У пяти из шести пробандовнаблюдалось сочетение генетического вариантам IV-V классов патогенности игенетического варианта с неустановленным клиническим значением.Сочетание двух патогенных/вероятно патогенных генетических вариантовбыло обнаружено только в одной семье – в семье DCM108.
Именно в семьеDCM108 наблюдалась экстремально ранняя манифестация заболевания – у однойсестры некомпактный миокард в сочетании с дилатационной кардиомиопатиейбыл диагностирован перинатально, у двух других – пренатально.Ранняяманифестация и тяжелое течение заболевания сегрегировали с наследованиемобоих генетических вариантов. Это позволяет ожидать более агрессивное течениезаболевания у носителей сочетания потенциально патогенных генетическихвариантов. Также для пациентов раннего возраста целесообразно проводить какможно более широкую ДНК-диагностику (секвенирование экзома), чтобыувеличить вероятность обнаружения сочетания потенциально патогенныхгенетических вариантов.Средний возраст манифестации заболевания у носителей двух генетическихвариантов был ниже, чем у носителей одного генетического варианта IV-Vклассов патогенности, однако эта разница стастистически незначима (р=0,7).
Этотрезультат нуждается в проверке на больших группах пациентов. Однако этотрезультат не позволяет говорить о том, что наличие, наряду с генетическимвариантом IV-V классов патогенности, варианта с неустановленным клиническим105значением в генах саркомерных белков предрасполагает к более раннейманифестации НМЛЖ.Таблица 26. Сочетания генетических вариантов у пробандов, вариантремоделирования миокарда и возраст манифестации НМЛЖ№ Пробанд ГенетическиевариантыДополнительноеремоделированиямиокардаВозрастманифестации,лет1LVNC16MYBPC3:p.P186LMYBPC3:p.W1214*дилатация252LVNC30MYH7:p.R237WMYBPC3:p.Q1233*аритмогеннаядисплазия473LVNC35MYBPC3:p.E739KMYBPC3:p.Q1233*гипертрофия104LVNC25MYH7:p.P151LMYBPC3:p.A433TИзолированныйНМЛЖ205LVNC12MYH7:p.G181RMYBPC3:p.R346Hдилатация156DCM108 TNNT2:II-4p.R183QCTNNA3:дилатация0p.Q78*Средний возраст манифестации заболевания, лет19,53.3.12.
Вопросы интерпретации генетических вариантов у пациентов снекомпактным миокардом левого желудочка в нашей группе пациентовИнтерпретацию генетических вариантов, обнаруженных у пациентов сНМЛЖ, проводили на основании критериев Руководства по интерпретацииданных, полученных методами массового параллельного секвенирования (2017)[73], и на основании критериев [77].
Также для интерпретации мы использовалидва биоинформатических ресурса – Cardio Classifier и InterVar, каждый из106которых позволяет учитывать как наличие данных функциональных исследований(автоматический поиск), так и клинические данные для каждого отдельногопациента (ручной ввод).Обращали на себя внимание расхождения в интерпретации генетическихвариантов в гене MYH7: в 10 случаях ресурсом InterVar генетическому вариантуприсваивался более высокий класс патогенности, чем ресурсом Cardio Classifier.Результатысамостоятельнойинтерпретацииполученным с помощью Cardio Classifier.соответствовалирезультатам,Складывается впечатление, чтоинтерпретация с помощью ресурса Cardio Classifier выполняется аккуратнее, а входе анализа с помощью ресурса InterVar может иметь место большое числоложноположительных результатов.Тем не менее, необходимо отметить, чторесурс InterVar свободен от существенного ограничения ресурса Cardio Classifier.ВозможностьанализаспомощьюресурсаCardioClassifierограниченаотносительно небольшим числом генов, в то время как анализ с помощью ресурсаInterVar может быть выполнен для генетического варианта в любом гене.
В то жевремя, у ресурса InterVar есть ограничение по типу генетических вариантов, откоторого, в свою очередь, свободен Cardio Classifier. Ресурс Cardio Classifierпозволяет анализировать не только точковые замены, но и делеции/инсерции.На наш взгляд, с помощью ресурса InterVar можно проводить первичныйанализ выявленных генетических вариантов, но результат интерпретации требуетперепроверки с помощью ресурса Cardio Classifier и/или самостоятельнойинтерпретации согласно критериям патогенности.3.3.13.
Эффективность ДНК-диагностики некомпактного миокарда левогожелудочка в нашей группе пациентовПри использовании комбинации молекулярно-генетического исследованиягенов панели «СНМЛЖ и другие кардиомиопатии», таргетного секвенированияотдельныхгенов(попоказаниямпорезультатаммедико-генетическогоконсультирования) и секвенирования экзома (синдромальным пациентам и107семьям с отягощенным по повторным детским смертям анамнезом) генетическиеварианты, относящиеся к IV-V классам патогенности (вероятно патогенные ипатогенные), были обнаружены в 15 семьях из 67 обследованных. ЭффективностьДНК-диагностики составила 22,4%.Эффективность ДНК-диагностики в нашем исследовании (22,4%) оказаласьсопоставима с опубликованной ранее (17%–41%, [36]).
Однако необходимоучитывать,чтопредыдущаяоценкаэффективностиДНК-диагностикикардиомиопатий проводилась до введения в практику критериев интерпретациигенетических вариантов (критерии ACMG, 2015 год).Авторами критериевпредъявляются довольно высокие требования к интерпретации генетическихвариантов, и ведущая роль отводится не анализу с помощью ресурсовпредикторов, а функциональному анализу и оценке сегрегации генетическихвариантов с заболеванием.
Следовательно, предыдущая оценка эффективностиДНК-диагностики НМЛЖ могла быть завышена из-за некоторого количестваложноположительныхгенетическихрезультатов.вариантов,Так,эффективностьохарактеризованныхпообнаружениярезультатамбиоинформатического анализа как патогенные с высокой вероятностью, в нашейвыборке пациентов составила 47%.Выводы по разделу: секвенирование панели генов «Синдром некомпактного миокарда ЛЖ»было выполнено для 67 пробандов; Было выявлено 33 генетических варианта, относящихся к III-V классампатогенности согласно классификации ACMG; большая часть генетическихвариантов (60,6%) относилась к III классу патогенности (генетическиевариантыснеустановленнымклиническимзначением),18,2%обнаруженных генетических вариантов – к IV классу (вероятно патогенныйгенетический вариант), 21,2% – к V классу (патогенный генетическийвариант).108 Большая часть генетических вариантов располагалась в генах MYH7 иMYBPC3 (15 и 8, соответственно). У 6 (8,9%) пробандов было обнаружено по 2 генетических варианта. Эффективность ДНК-диагностики с использованием панели «СНМЛЖ идругие кардиомиопатии», таргетного секвенирования отдельных генов (попоказаниям по результатам медико-генетического консультирования) исеквенирования экзома составила 22,4%, генетические варианты III-Vклассов патогенности были выявлены в 47% случаев.3.4.
Клинико-генеалогический анализ синдрома некомпактного миокардалевого желудочкаНами было проанализирован семейный анамнез в группе пациентов сНМЛЖ. Данные семейного анамнеза были доступны в 44 семьях (~67% случаев).В оставшихся 30% семей пробанды не располагали информацией о состоянииздоровья родственников, наличии у них кардиомиопатии и в целом сердечнососудистых заболеваний.Диагноз «СНМЛЖ» вошел в клиническую практику относительно недавно.Зачастую семейный анамнез оказывается отягощенным по сердечно-сосудистымсобытия в целом, имеются указания на инфаркт миокарда, инсульт, нарушенияритма сердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
