Диссертация (1174260), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Также быливыявлены достоверно значимые различия уровня кортизола у мужчин и женщин.Уровень кортизола в обеих группах (стрессоустойчивые и нестрессоустойчивые)пациентов был выше у женщин. Результаты исследования представлены втаблице 13.Таблица 13 - Результаты исследования уровня кортизола у пациентовСтрессоустойчивые (n=20)Показатели/группыКортизол(нмоль/л)3.8Муж.(n=8)Жен.(n=12)320.20(275.20381.60)357.40(330.50405.40)Нестрессоустойчивые (n=43)Достоверность(Р)Муж.(n=16)Жен.(n=27)Достоверность(Р)N/S460.00(420.50502.40)554.50(530.00581.50)P<0,05Корреляционный анализ показателей СМАД, нарушений ритма,кортизола и стрессоустойчивости пациентовАнализ взаимосвязи показателей уровня кортизола и психологических шкалвыявили положительную взаимосвязь средней силы у стрессоустойчивых соШкалой PSS: у мужчин -r= 0.325, у женщин - r= 0.494.
У женщин отмечалась75более сильная взаимосвязь. Однако, данные были статистически незначимыми(Таблица 14).Таблица 14 - Показатели корреляционных связей уровня кортизола иданных тестирования по психологическим шкаламБаллы/нмоль/лШкала стресса PSM25,баллыШкала СпилбергаХанина, баллыШкала PSS, баллыСтрессоустойчивыеМужчиныЖенщины(n=8)(n=12)r= -0.490r= -0.077P<0,2r= -0.398r= -0.416P<0,2P<0,1r= 0.325r= 0.494P<0,2P<0,2НестрессоустойчивыеМужчиныЖенщины(n=16)(n=27)r= -0.380r= -0.015P<0,3r= -0.324r= 0.093P<0,3r= -0.310r= -0.424P<0,1P<0,08Шкала DASS депрессия,r= -0.178r= -0.028r= -0.198r= 0.054баллыШкала DASS тревоги,r= -0.298r= -0.053r= -0.078r= -0.154баллыr= -0.557r= -0.460r= -0.628Шкала DASS стресса,r= -0.394P<0,4P<0,3P<0,4P<0,6баллыСреди стрессоустойчивых пациентов выявлена средней силы обратная связьпоказателей СМАД (СИ) и психологических шкал:1.До операционного лечения: СИ САД, % - Шкала Спилберга-Ханина(баллы): r= - 0.361.2.До операционного лечения: СИ САД, % - Шкала DASS тревоги(баллы):r= - 0.418.3.После операционного лечения: СИ ДАД, % - Шкала Спилберга-Ханина (баллы): r= - 0.432.Индексы корреляции между СИ САД и Шкалы Спилберга-Ханина, а такжешкалы DASS тревоги были обратные средней силы, однако статистическинезначимые.Среди нестрессоустойчивых пациентов выявлена средней силы обратнаясвязь показателей СМАД (СИ) и психологических шкал:761.До операционного лечения: СИ ДАД, %- Шкала PSS (баллы): r= -0.4402.До операционного лечения: СИ ДАД, %- Шкала DASS тревоги(баллы): r= -0.3673.После операционного лечения: СИ САД, %- Шкала Спилберга-Ханина(баллы): r = - 0.398Выявленные индексы не являлись статистически значимыми.Среди мужчин выявлена средней силы обратная связь показателей СМАД(СИ) и психологических шкал:1.До операционного лечения: СИ ДАД, % - Шкала PSS (баллы): r = -0.684.Выявленные корреляционные связи не являлись статистически значимыми.Среди женщин выявлена средней силы обратная связь показателей СМАД(СИ) и психологических шкал:1.До операционного лечения: СИ ДАД, % - Шкала DASS тревоги(баллы): r = - 0.3142.После операционного лечения: СИ САД, % - Шкала PSS (баллы): r = -3.После операционного лечения: СИ ДАД, % - r = - 0.5110.434Выявленные корреляционные связи не являлись статистически значимыми.Среди стрессоустойчивых пациентов выявлена средней силы прямая связьинтервала NN и Шкалы PSS r = 0.605.
Выявленная корреляционная связь неявлялась статистически значимой.Среди нестрессоустойчивых пациентов выявлена средней силы прямаясвязь средней ЧСС и Шкалы PSS r = 0.605. Выявленная корреляционная связь неявлялась статистически значимой.Анализ корреляционных связей между психологическими тестами ипоказателями холтеровского мониторирования ЭКГ среди мужчин и женщинтакже не выявил достоверно значимых индексов.Клинический случайПациент 52 лет обратился для проведения оперативного лечения –артроскопии правого коленного сустава. Жалобы при поступлении: на боль,нестабильностьлевогоколенногосустава.Диагноз:Отрывсправапередней крестообразной связки (ПКС) от бедра, продольный разрыв тела,заднего рога внутреннего мениска, продольный разрыв тела, заднего роганаружного мениска, гонартроз II стадии слева.Анамнез болезни: со слов травма в быту в 1983 г.
Оперирован - былавыполнена пластика ПКС. Настоящее ухудшение в течение 3 лет - появились болии нестабильность. Консервативное лечение без эффекта. В настоящее времягоспитализирован для оперативного лечения. Анамнез жизни: Социальныйанамнез: Без особенностей. Не курит, ИМТ – 28 кг/м2. Эпидемиологическийанамнез: Контакта с инфекционными больными не было. Перенесенныезаболевания: в течение 5 лет АГ с подъемом АД до 155/95 мм рт. ст., последнийгод принимает престариум 5 мг c достижением целевых цифр АД 125/75 мм рт.ст.Диспансерное наблюдение не проходит, ранее СМАД и ЭХО КГ не проводились.При поступлении: физикальное исследование, общий осмотр: кожные покровыобычной окраски и влажности, подкожная жировая клетчатка развита нормально,слизистые обычной окраски и влажности, щитовидная железа обычного размера иформы,лимфатическиеузлынепальпируются.Психическоесостояние:ориентация в пространстве и времени в норме.
Неврологический статус: безособенностей. Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД: 16движ./мин. Система кровообращения: сердечные тоны ясные, ритм правильный,пульс хорошего наполнения. АД: 120/75 мм рт.ст., ЧСС: 78 уд./мин, Пульс: 78уд./мин. Система пищеварения: язык влажный, живот мягкий, безболезненный,печень не увеличена. Мочеполовая система: область почек при пальпациибезболезненная, мочеиспускание без особенностей, симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон. Местный статус: область левого коленногосустава без видимых изменений.
Активные движения сохранены. Боли припальпации по внутренней поверхности в проекции суставной щели. С-м Лахмана78положительный.Сосудистыхиневрологическихнарушенийвнижнихконечностях нет.Биохимический анализ крови: Общий белок 62,0 (66,0 - 87,0); Креатинин66,0 (80,0 - 115,0); Глюкоза 8,30 (3,90 - 6,40); Креатинин сыв. 81.00 мкМ/л (80.00115.00);Клинический анализ крови: Лейкоциты 10.20; Эритроциты 4.7 ; Гемоглобин158.00 г/л; Тромбоциты 186.00. Коагулограмма: АЧТВ 32,4 (24,0 - 33,0);Протромбин по Квику 82,0 (70,0 - 120,0); МНО 1,13 (0,90 - 1,30); Тромбиновоевремя (ТВ) 16.60 сек (14.00-21.00); Активность протромбина по Квику 100.00 %.Общий анализ мочи без особенностей.ЭКГ (12 отв.): Положение ЭОС – горизонтальное; Ритм – синусоваянормокардия; Признаки гипертрофии левого желудочка.Заключение по рентгенологическому исследованию: На представленнойрентгенограммеоргановгруднойклеткиопределяется:легочныеполяэмфизематозны, без очаговых и инфильтративных теней, небольшие единичныепетрификаты в корнях и верхней доле правого легкого.
Корни не расширены,структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Сердцеобычных размеров и конфигурации. Аорта без особенностей.Осмотр в 7.00 в день предстоящего оперативного лечения: Пациент внешнеспокоен, жалоб не предъявляет. Со слов больного спал спокойно. Седативнойтерапии не принимал. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, пульс хорошегонаполнения. АД: 150/90 мм рт.ст., ЧСС: 88 уд./мин., Пульс: 88 уд./мин.Проведено тестирование (накануне артроскопии): Шкала стресса PSM25 –110 баллов, Шкала Спилберга-Ханина - 48 баллов, Шкала PSS – 22 балла, ШкалаDASS депрессия – 18 баллов, Шкала DASS тревоги – 22 балла, ШкалаDASS стресса – 24 балла.Проведен анализ на кортизол (в день артроскопии) – 480, 20 нмоль/л.Проведен СМАД (установлен накануне артроскопии).
Выявлены значенияСИ САД 9,5, СИ ДАД – 8,5, величина утреннего подъема САД – 48 мм рт. ст.79Проведено холтеровское мониторирование ЭКГ (установлен наканунеартроскопии): эпизоды депрессии ST 14 мин.Операционныйипослеоперационныйпериодыбезосложнений.Дополнительной гипотензивной терапии не проводилось.При выписке: ЧД: 18 движ./мин. Система кровообращения: Сердечные тоныясные, ритм правильный, пульс хорошего наполнения. АД: 130/80 мм рт. ст.,ЧСС: 74 уд./мин., Пульс: 74 уд./мин.На рентгенограммах правого коленного сустава - состояние послеартроскопической операции. Свежих костно-травматических изменений невыявлено. Rg-графия коленного сустава слева: состояние после артроскопическойпластики ПКС.Пациент ходит с костылями с дозированной нагрузкой на оперированнуюконечность. Выписывается под амбулаторное наблюдение травматолога по м/ж.Рекомендации1.Наблюдениеврачамиспециалистами(травматолог,хирург)амбулаторно-поликлинического учреждения.2.Продолжить лечение в условиях реабилитационного отделенияполиклиники: Эластическая компрессия 7 суток; Физиотерапевтическое лечение:Электромиостимуляция мышц бедра через 7 суток с момента операции;3.Комплекс лечебных мероприятий:Лекарственные средства/препараты: - Профилактика тромбоэмболическихосложнений – прием препаратов Дабигатран (Прадакса) или Ривароксабан(Ксарелто) 14 дней; Прием препаратов производных фенилуксусной кислотыДиклофенак натрия (Вольтарен, Диклофенак и др.) вечером после еды 5 дней.Данныйклиническийслучайдемонстрируетразвитиестресс-индуцированной артериальной гипертензии на фоне предоперационного стресса,что подтверждается данными проведенного психологического тестирования иуровнем кортизола.
По данным СМАД отмечалось недостаточное ночноеснижение систолического и диастолического АД. В день оперативного леченияотмечался подъем АД до 150/90 мм рт.ст. и учащение ЧСС: 88 уд./мин. У80пациента имеет место гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ.Исследователями, по литературным данным, отмечается более высокий рискразвития стресс-индуцированной гипертензии у пациентов с поражением органовмишеней. С учетом данных психологического тестирования и выявления низкойстрессоустойчивостицелесообразнобылоданномупациентуназначитьседативную терапию в предоперационном периоде.
При выписке рекомендованонаправить пациента на консультацию к терапевту, консультацию эндокринолога(гипергликемия), проведение ЭХО КГ. С учетом данных СМАД и наличияподъемаАДнафонегипотензивной терапии.стрессацелесообразнорассмотретьназначение81ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПолученныерезультатыпроведенногоретроспективногоанализараспространенности АГ у больных с плановой артроскопией позволяют оценитькогорту хирургических пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией иоценитьпроцентпациентовсрискомгипертензивныхреакцийвпериоперационном периоде.По данным литературы доля хирургических пациентов с некардинальнымиоперативными вмешательствами, имеющими сопутствующую АГ, достигает 25%[41]. Это совпадает с нашими данными. Среди пациентов с плановойартроскопией число гипертоников составило 25, 6 %.Полученные результаты исследования представляют интерес для хирургов ианестезиологов для проведения профилактики периоперационных коронарныхосложнений.Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при проведениивнесердечных хирургических вмешательств у больных без сопутствующейсердечно-сосудистой патологии невелика и составляет по данным исследователейменее 1% [63].
Анестезиологи выявили, что риск интраоперационных осложненийувеличивается при полостных операциях, а также при артериальной гипертензии(систолическое давление более 200 мм рт.ст.), которое отмечалось у 0,4%пациентов [111]. Исследователи выявили, что изолированная систолическаягипертензиявпредоперационномпериодеповышает послеоперационнуюсмертность на 40% не только при аортокоронарном шунтировании, но и привнесердечныхоперативныхвмешательствах.Наличиедругихсердечно-сосудистых факторов риска и особенности антигипертензивной терапии неоказывали влияние на модификацию периоперационных рисков [144]. Изучениеартериальной гипертензии и ее влияния на периоперационные риски, выявилинеоднотипность гипертензивных реакций у хирургических пациентов [145].82Нами выявлено, что еще до воздействия анестетиков имело местоповышение АД у нормотоников в дооперационном периоде.
Их процент составил7,8 % от всех больных. Этот факт можно с одной стороны объяснить развитиемгипертензивной стресс-индуцированной реакцией, а другой - выявлениемпациентов, не информированных о наличии у себя артериальной гипертензии. Влюбом случае, в настоящее время факт повышения артериального давления впредоперационном периоде у нормотоников предложено расценивать, какпредиктор развития артериальной гипертензии. Можно провести аналогию сподходом к больным с гипертензией «белого халата» и гипертензией «на рабочемместе», в генезе которых также присутствует инициирующий стрессорный агент,запускающийразвитиегипертензивныхреакций.АГ«белогохалата»расценивается прогностически неблагоприятным признаком, ассоциированным свысоким риском поражения органов-мишеней [210].В ответ на воздействие стресса у пациентов АГ «белого халата» возрастаетуровень гормона стресса – кортизола, а также ренина и эндотелина, что указываетнаповышеннуючувствительностькстрессугипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
