Диссертация (1174260), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Было выявлено повышениеданных показателей СМАД под влиянием предоперационного стресса, посколькув сравнении с проведенным СМАД за 2 недели до операции имели местодостоверностатистическизначимыеразличияпоказателей.Состояниепсихологического стресса у пациентов в предоперационном периоде былоподтверждено проведенным психологическим тестированием и сопровождалосьподъемом уровня кортизола и развитием стресс-индуцированной воспалительнойреакции. По итогам проведенного исследования были обоснованы рекомендациио целесообразности проведения в предоперационном периоде СМАД, чтопозволяетвыявитьпотенциальныерискиосложненноготечения93периоперационного периода. Проведение СМАД увеличило частоту выявленияпредоперационной АГ. Наличие АГ сопровождалось увеличением операционныхрисков в 3 раза, выявлялась у 67% пациентов и характеризовалась высоким, до70%, увеличением числа пациентов «non-dipper» и «night-peaker» [107].Таким образом, выявленные нами изменения циркадного ритма по даннымСМАД при малоинвазивной операции под влиянием психологического стресса,позволяют оценить значимость нормализации психологического статуса с цельюпрофилактики гипертензивных реакций при хирургических операциях.Изучение гендерных особенностей периоперационной гипертензии присравнении показателей суточного мониторирования АД до операционноголеченияумужчиниженщин,атакжеоценкаданныхСМАДвпослеоперационном периоде у мужчин в сравнении с женщинами, выявилидостоверно значимое снижение СИ САД у женщин в сравнении с мужчинами впослеоперационном периоде,снижениеСИДАДу женщинвдо-ипослеоперационном периоде, а также СИ ДАД в послеоперационном периоде.
Насегодняшний день данные о гендерных различиях стрессоустойчивости разнятся.Есть данные, что женщины сильнее подвержены тревоге, терпимее переживаютболь, в т. ч. за счет протективного действия эстрогенов. В то же время другиеученые считают, что эстрогены способствуют более выраженной скоростиразвития и большей силе стресса у женщин. Данные нашего исследованиясвидетельствуют, что женщины менее стрессоустойчивые в сравнении смужчинами, что обуславливает повышенный риск гипертензивных реакций уженщин в переоперационном периоде.
Таким образом, выявленные намигендерныеособенностипериоперационнойартериальнойгипертензиинеобходимо учитывать при анестезиологической подготовке к операции.Анализ суточного мониторирования ЭКГ у стрессоустойчивых пациентов впослеоперационном периоде в сравнении с дооперационным периодом выявилувеличение ЧСС, увеличение числа наджелудочковых тахикардий, уменьшениеинтервала NN. У нестрессоустойчивых пациентов число наджелудочковыхтахикардий было больше и наблюдалось укорочение интервала NN. Выявленные94изменения ВСР свидетельствуют о влиянии на сердечный ритм вегетативнойнервной системы с преобладанием симпатической регуляции в условияхпериоперационного стресса. Анализ исследований, включивших в себя 5000пациентов с анестезиологическим пособием во время хирургических операций,выявил частоту встречаемости нарушений ритма у 20–30 % хирургическихбольных (11).
Данные других авторов указывают, чточастота НСР уоперационных больных достигает 75%, риск развития жизнеугрожающихаритмий - 6,9%, а летальность вследствие их возникновения 3,5% [195, 208].Развитие операционных НСР является второй по значимости причинойсердечно-сосудистых осложнений, приводящей к летальным исходам.
На рискразвития НСР влияет объем оперативного вмешательства. Однако, даже привыполнении малоинвазивных оперативных вмешательств возможны нарушенияритма сердца (11). При офтальмологических оперативных вмешательствах НСРсвязанысдействиеманестетиковиокуло-кардиальнымирефлексами,провоцирующими НСР. Наиболее часто развитию НСР подвержены пациенты суже имеющимися НСР в анамнезе. У таких больных возможно развитиежизнеугрожающих аритмий (1). При объемных полостных операциях частотанарушений ритма составляет: брадикардия менее 40 уд. в мин – 0,3%, тахикардияболее 140 уд.
в мин – 0,6%, аритмии – 0,9% [111].При кардиологических операциях с искусственным кровообращениемчастота НСР встречается значительно чаще и достигает до 15-28%, однакохирурги отмечают низкую ассоциированную смертность, непосредственнообусловленную НСР, составляющую около 0-3%. В данном случае причинойНСР является механическое воздействие на пути проведения импульсов [15].Причины периоперационных нарушений ритма сердца различны, однако впервуюочередьобусловленынарушениембиоэлектрическихпроцессов,происходящих на мембранах кардиомиоцитов, с последующим нарушениемпроводящей системы сердца – нарушения автоматизма, возбудимости ипроводимости [3].
Среди факторов, влияющих на автоматизм сердца выделяютнарушения нейрогуморальной регуляции и связанными с ней изменениями95электрических процессов кардиомиоцитов.регуляциимогутпроисходитьподИзменения нейрогуморальнойдействиемпсихоэмоциональногопредоперационного стресса. Состояние стресса у больных с жизнеугрожающимиаритмиями в периоперационном периоде выявлялся у 30% пациентов. Отмечено,что под воздействием психологического стресса кардиомиоциты становятся болеечувствительнымиквоздействиюкатехоламинов.Поданнымразличныхисследований порог чувствительности снижается на 40-50% [12]. В полученныхнами результатах уменьшение интервала NN отражает влияние вегетативнойнервной системы на проводящую систему сердца и ВСР, что приводит кувеличению ЧСС.
Данные процессы были достоверно более выражены унестрессоустойчивых пациентов. По данным научных исследований нарушениедисбаланса ВНС увеличивает риск развития наджелудочковой экстрасистолии,которая на фоне стресса носит функциональный характер.Под воздействием стресса возможно повреждение как кардиомиоцитов, таки проводящей системы сердца. В экспериментах при воздействии эмоционально –болевого стресса выявляются дегенеративные изменения в атриовентрикулярномузле, синусовом узле и волокнах Пуркинье. Последствием такого воздействияявлялось развитие аритмий. В экспериментах на кроликах при воздействии наэмоциогенныецентрыгипоталамуса,развивалисьразличныенарушениясердечного ритма.
Физиологи отмечают еще один механизм развития НСР подвоздействием стресса. Под влиянием катехоламинов происходит увеличениесодержания ионов кальция в кардиомиоцитах, что сопровождается нарушениемэлектрической стабильности и сократительной функции миокарда. Влияниестрессанаработусердцаобусловленопреимущественнымвлияниемсимпатической нервной системы. Преобладание адренергической регуляции надхолинергической сопровождается повышенной возбудимостью миокарда идесинхронизацию работы сердца. Под действием стресса определяется нарушениена уровне ультраструктур кардиомиоцита: уменьшение саркомера, разрушениенаружных мембран митохондрий, разрушение саркотубулярной системы, что в96конечном счете приводит к нарушению проведения импульсов, и можетсопровождаться как фибрилляциями, так и блокадами [19].К нарушению ритма сердца в операционный период также могут приводитьналичие органических поражений сердца и метаболических нарушений ванамнезе, в операционном периоде - механическим повреждением миокарда идействием анестетиков.
Выбранный нами для изучения НСР вид оперативноговмешательства был однотипен по варианту анестезии – эпидуральная у всехпациентов и малоинвазивный объем операции. Проведение эпидуральнойанестезии может обуславливать приходящую медикаментозную десимпатизациюи повышать тонус парасимпатической нервной системы. Таким образом,последствием эпидуральной анестезии может являться повышение риска развитиябрадиаритмий. Развитие других нарушений ритма у исследуемых больных моглобыть обусловлено либо наличием в анамнезе НСР, либо нарушениями,связаннымисвоздействиемпсихологическогостресса.Впроведенномисследовании, включившем 196 мужчин трудоспособного возраста, былавыявлена взаимосвязь между стресс-индуцированной гипертензией и развитиемжелудочковой экстрасистолии [61].Снижение риска НСР связано с предоперационным скринингом пациентов,подбором терапии НСР и адекватно подобранной анестезии.Учитывая, чтоналичие у больных аритмий и других нарушений ритма до операции повышаетпериоперационные риски, медикаментозная коррекция НСР является значимойпрофилактикой осложнений.
Проблема с профилактикой периоперационныхнарушений ритма нейрогенного характера связана с отсутствием изменений ЭКГв предоперационном периоде. Данные нашего исследования по скринингупациентов сиспользованием психологическихшкал позволяют выявитьпациентов, подверженных влиянию стресса с низкой стрессоустойчивостью, ипрогнозировать возможное нарушение ритма в периоперационном периоде.Изучение гендерных особенностей вариабельности сердечного ритмапоказало, что в послеоперационном периоде у женщин достоверно значимо всравнении с мужчинами уменьшался интервал NN. Это может свидетельствовать97о более выраженном влиянии симпатической нервной системы под воздействиемпредоперационногопсихологическогострессауженщиннарегуляциюсердечного ритма.Влияние предоперационного стресса на развитие нарушений ритмаподтверждается данными анализа ВСР у больных с артроскопией.При изучении нарушений сердечного ритма исследователями большоезначение уделяется оценке ВСР.
Изучение ВСР у больных с проведеннымикардиохирургическими операциями, выявило связь сдвигов ВСР: R- Ri < 700 ms,SDNN < 50 ms, LF < 25%, VLF <1 4%, HF < 30%, патологические формыскаттерграммы(«торпедообразная»,сложная,«веерообразная»)срискомпериоперационных осложнений [116].При изучении ВСР у хирургических больных с сопутствующей АГбольшинство исследователей выявляют снижение как временных, так испектральных показателей ВСР с относительным преобладанием симпатическогокомпонента над парасимпатическим.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
