Диссертация (1174260), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Защиту сердечно-сосудистойсистемы у женщин в первую очередь связывают с функцией эстрогенов, котораяносит защитный характер в развитии атеросклероза, артериальной гипертензии,инфарктамиокарда.Действиеандрогеновнарисксердечно-сосудистыхзаболеваний менее изучено, однако исследователями выявляется возрастаниефакторов риска ССЗ – ожирения, дислипидемии, нарушения толерантности кглюкозе и рост ССЗ при недостатке тестостерона в организме мужчин [173].В то же время есть работы, указывающие на патогенетическую рольандрогенов в развитии АГ [193]. В исследованиях, проведенных на животных,было выявлено, что снижение андрогенов сопровождалось повышениемсосудистой стресс-реактивности [115].Более высокая стресс-реактивность у мужчин сопровождается болеезначительным подъемом АД в ответ на активацию бета-адренэргических систем иболее выраженное сужение сосудов при активации с α-адренергической системы.Нормализация АД после окончания воздействия стресса у мужчин происходиламедленнее, чем у женщин [51].Таким образом, данные литературных источников по гендерным различиямстрессоустойчивости разнятся.
Однако, выявленная нами более высокаяуязвимость к стрессу в предоперационном периоде женщин, требует внимания состороны анестезиолога на этапе предоперационной подготовки с цельюпрофилактики развития стрессобусловленных реакций.Проведенное нами исследование анализа показателей СМАД до операции ипосле проведения операции выявило недостаточное снижение АД в ночное времяв послеоперационном периоде, а также повышение скоростных показателейутреннего подъема АД. Эти изменения были характерны в обеих группахпациентов (стрессоустойчивых и нестрессоустойчивых), что позволяет говоритьоб общих тенденциях динамики показателей СМАД в периоперационномпериоде, по-видимому, обусловленных общими операционными факторами89воздействия на организм, включая нарушения симпато-адреналовой и вагуснойрегуляции, в т.
ч. под действием стресса.С нарушением ночной регуляции АД связывают развитие сердечнососудистых осложнений и поражение органов-мишеней [182]. Вариабельность АДпредложено рассматривать в качестве важного дополнительного фактора в оценкеобщего сердечно-сосудистого риска, а также использовать для решения вопросаоб эффективности антигипертензивной терапии [131]. Результаты исследованияASCOT, позволили выявить значимость трех видов вариабельности: суточной,межвизитной и в рамках одного визита для оценки риска развития инсульта иинфарктамиокарда.вариабельностьСАД,Большуюпричемпрогностическуюнаиболеезначимойзначимостьявиласьимеладолгосрочнаявариабельность [92].
По данным исследования ASCOT вариабельность САД более4,8 мм рт.ст. ассоциирована с повышением риска смерти в два раза от всех причин[186]. По данным литературы, у больных АГ вариабельность АД статистическизначимо выше, чем у лиц с нормальными показателями АД.Другие исследователи также подтвердили взаимосвязь вариабельности АД споражениеморгановмишеней.Былавыявленавзаимосвязьвысокойвариабельности АД с развитием эндотелиальной дисфункции. Активациянейрогуморальной системы и потенцирование симпатической нервной системыприводит к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Вчастности, повышается риск развития атеросклероза, что может являтьсяпоследствием влияния на эндотелиальную функцию и изменением функцииантиоксидантной системы. Большое значение для прогноза АГ имеют такжеследующие характеристики СМАД: утренний подъем АД (величина и скоростьутреннего подъема АД), суточный индекс и степень ночного снижения АД,которые определяют риск развития и осложнений ССЗ, а также пораженияорганов-мишеней [49]. В нашем исследовании изменения вариабельности АДнаблюдалось у ряда больных при отсутствии повышения уровня дневногоартериального давления. Таким образом, применение СМАД в предоперационномпериоде является диагностически значимым исследованием, позволяющим90выявить риск периоперационной гипертензии и является целесообразным дляиспользования на этапе планирования операции.Изучение суточной вариабельности выявляет зависимость ее повышения отфизической и эмоциональной нагрузок.
На вариабельность оказывает влияниесостояние стресса, тревожности и алекситимии пациента, вызывая изменения всторону ее увеличения. На вариабельность АД у ряда пациентов оказываловлияние проведение медицинского осмотра, что можно расценивать как стрессиндуцированную гипертензию «белого халата» [39]. Вариабельность АД являетсячувствительным показателем стресс-индуцированной артериальной гипертензии.При сравнении показателей в до- и послеоперационном периоде нами быловыявлено, что изменения циркадного ритма были более выраженными унестрессоустойчивых пациентов, что позволяет отнести их к разряду пациентов сповышенным риском гипертензивных периоперационных реакций.
ПовышениеАД под действием психологического стресса, приводит к формированиюартериальной гипертензии, к ремоделированию сосудистой стенки и поражениюорганов мишеней.Оценку вариабельности сердечного ритма предлагаетсяиспользовать в качестве критерия оценки адаптационной способности организма[25].Одна из разновидностей АГ, связанная со стрессом – это гипертензия «нарабочем месте». Данный вариант можно диагностировать только с помощьюСМАД. СМАД проводится 2 раза в рабочий день и 1 раз в выходной день. Приизмерении АД во время работысреднесуточные цифры должны быть более135/85 и превышать АД в выходной день на 3 мм диастолическое и на 6 ммсистолическое АД.
Гипертензия «на рабочем месте» выявляется до 20%сотрудников у которых при визите к врачу никогда не отмечена гипертензия.Гипертензия «на рабочем месте» активно изучается. Проведенное исследованиена 600 служащих выявило тесную связь повышения АД с влиянием стресса нарабочем месте [93]. Изучение показателей СМАД у 187 пациентов с наличиемстресса на рабочем месте выявило повышение дневной и ночной вариабельностив сравнении с группой пациентов без влияния стресса, выявлено повышение91индекса времени САД и ДАД, недостаточное снижение САД выявлено у 7%, ДАД– у 4%, соответственно в группе у контроля night-peaker САД -3%, ДАД -3% (32).Частота встречаемости гипертензии «белого халата» и гипертензии «на рабочемместе», по данным разных авторов, составляет около 20% (93). Изучениедолгосрочной вариабельности у машинистов локомотивов, подверженныхдействию профессионального стресса, выявило повышение вариабельности ДАДи вариабельности ЧСС [91].Изучение двухфазного ритма АД у больных со стресс-индуцированнойгипертензией у 107 пациентов с ГБ 1-2 степени (АГ или стадии) выявило дневноеповышение АД у 67% пациентов, что совпадало с увеличением ЧСС.
Наоснованииданныхисследования,авторысделаливыводовлияниисимпатоадреналовой системы на увеличение АД и ЧСС, обусловленнойвоздействием стресса на рабочем месте. В дневные часы отмечалось увеличениескоростных показателей – скорость подъема ДАД и САД была на 13% выше чемскорость подъема в утренние часы. Данный феномен объяснялся повышениемхронотропнойиинотропнойактивностимиокарда,атакженейрогенным вазопрессорным эффектом у больных стресс-индуцированной АГ.Дневную вариабельность АД при стресс-индуцированной АГ связывают с рискомпоражения органов мишеней [98].Эпизоды повышения АД под действием стресса значительно повышаютрисксердечно-сосудистыхсобытий.Стресс-индуцированнаяартериальнаягипертензия ассоциирована с ранним поражением органов мишеней.
У больных,подверженных влиянию стресса на работе, помимо развития АГ, часто имеютместо другие факторы риска ССЗ: курение, ожирение, гиподинамия, нарушениеобмена глюкозы и дислипидемии. При совокупности факторов риска пациентынаходятся в группе высокого риска развития сердечно – сосудистых заболеванийс неблагоприятным исходом [104].Выявленные нами изменения циркадного ритма АД потенциально могутвлиять на прогноз оперативного вмешательства.Исследователями изучаетсявзаимосвязь показателей СМАД и прогноза операций.
При изучении влияния АГ92на риски при проведении лапароскопической холецистэктомии, выявлено, чтоповышение среднесуточных САД и ДАД, ПАД и снижение суточных индексов впериоперационномпериодеявлялосьпрогностическинеблагоприятнымфактором. По данным исследователей, проведение СМАД увеличивает частотувыявления предоперационной артериальной гипертензии. Наличие артериальнойгипертензии выявлялось у 67% пациентов и характеризовалось высоким, до 70%,увеличением числа пациентов «non-dipper» и «night-peaker» и сопровождалосьувеличением операционных рисков в 3 раза.
Данные результаты совпадают снашими данными об увеличении числа «non-dipper» и «night-peaker» средихирургических пациентов при артроскопии.Результаты многоцентровых исследований свидетельствуют о повышениириска ОНМК у пациентов недостаточным снижением ночного АД и высокимПАД.Для оценки прогноза неблагоприятного исхода оперативного лечениятакжеиспользоваливеличинупульсовогоартериальногодавления.Приоперациях на сердце неблагоприятный прогноз был ассоциирован с высокимПАД.
Наиболее часто высокое ПАД встречается у пожилых пациентов, чтодополнительно может утяжелять прогноз в данной группе пациентов [145].изучениивлиянияАГнарискиприпроведенииПрилапароскопическойхолецистэктомии, выявлено, что повышение среднесуточных САД и ДАД, ПАД ииндекса площади диастолического АД (ДАД) в предоперационном периодеявлялось прогностически неблагоприятным фактором.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
