Диссертация (1174260), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В то же время реакция на стресс, оцененная по уровнюгормонов стресса, у данных больных была ниже, чем у пациентов сэссенциальной АГ. В настоящее время не только АГ «белого халата» являетсяпредиктором развития артериальной гипертензии, но и факт повышения АД вответ на эмоциональный стресс является значимым фактором риска АГ [197].Такимобразом,выявленныепациентысАГспостояннымприемомантигипертензивных препаратов и с достижением целевых значений АД,реагирующие подъемом АД на воздействие предоперационного стресса находятсяв группе риска по поражению органов мишеней.
Пациенты, не имеющие ванамнезе АГ и не фиксировавшие подъемы АД ранее, но с повышением АД впредоперационном периоде, также находятся потенциально в зоне риска поразвитию АГ.В настоящее время взаимосвязь развития артериальной гипертензии истрессаподтвержденамногочисленнымиисследованиями.Приходящее83повышение артериального давления в условиях стресса - часто встречающаясяреакция. Остро возникшие заболевания, ассоциированные со стрессом - ОНМК,транзиторная ишемическая атака, гипертонический криз.Эмоциональный ипсихологический стресс является частой причиной других острых сердечнососудистыхзаболеваний–острогокоронарногосиндрома,пароксизмафибрилляции предсердий.
Транзиторное повышение артериального давления(АД) является типичным проявлением острой стрессовой реакции. Такимобразом,привоздействиипредоперационногопсихологическогострессавозникает риск развития не только гипертензии, но и других сердечно-сосудистыхосложнений [78]. Таким образом, впервые выявленный эпизод подъема АД впериоперационном периоде у пациентов требует дообследования в условияхамбулаторного ведения с целью профилактики ССЗ.Частота развития гипертензивных реакций среди операционных больных ссопутствующей артериальной гипертензией составляет по данным литературы25% [145, 168].
Данные проведенного проспективного, рандомизированного,мультицентрового исследования, с проведением анализа 17 000 хирургическихпациентов, выявиликорреляцию повышения артериального давления впредоперационном периоде с риском развитиябрадикардии, тахикардии игипертензии во время операции.
Повышение послеоперационной смертностисреди мужчин с повышенным АД до операции возрастала в 3,8 раз в сравнении спациентами без предоперационной гипертензии. АГ в анамнезе являетсяпрогностически неблагоприятным фактором не только развития гипертензивныхреакций во время операции, но и нарушений ритма, риска инфаркта миокарда,инсульта [41].Поданнымпроведенногонамиретроспективногоанализачислогипертензивных реакций среди гипертоников составляет 70 %. На основанииданныхобзораисследований,можнопрогнозироватьуэтихбольныхпотенциальный риск осложнений в операционном периоде.
Под действиемлекарственной анестезии АД может повышаться даже у пациентов безсопутствующей АГ на 20-30%.84Исследователями было выявлено, что применение лекарственной анестезииу больных с сопутствующей АГ, не получавших постоянную гипотензивнуютерапию,сопровождаетсяболеевыраженнойгипертензивнойреакцией.Повышение АД у данной категории больных при введении анестетиков можетсоставлять более 90 мм.рт.ст. В исследовании, так же была выявлена зависимостьриска осложнений и фатальных исходов операций от уровня повышения АД[162].Ряд авторов также склонны расценивать на основании своих данных, чтопродолжительность артериальной гипертензии после прекращения действиястрессорного агента ассоциирована с риском развития АГ [149, 206].Таким образом, пациенты, у которых по данным нашего анализафиксировался подъем АД в периоперационном периоде, а у некоторых пациентовон достигал 200/110 мм рт.
ст., находились в группе высокого рисканеблагоприятного исхода оперативного лечения.Существует мнение, что подъем АД в периоперационном периоде можнорасценивать как аналог гиперкриза и предиктором развития артериальнойгипертензии в будущем. Ряд исследователей считают, что неоднократноеповышение артериального давления в ответ на стрессовые ситуации аналогичныформированию артериальной гипертензии в ответ на стресс [153].образом,хирургическимбольнымсвыявленнымподъемомТакимАДвпериоперационном периоде необходимо давать рекомендации при выписке изстационара о необходимости обследования и консультации по поводу АГ вполиклинике.Результаты ретроспективного анализа показывают, что далеко не всепациенты реагируют на воздействие стресса подъемом АД.
Действительнореакция организма на воздействие стресса носит индивидуальный характер и вомногомобусловленастрессоустойчивостьюпациента.Впроведенномисследовании хотя и прослеживается связь гипертензивных реакций сострессоустойчивостью, однакодаже среди пациентов с низкой и высокой85стрессоустойчивостью отмечаются пациенты с индивидуальной, отличной отбольшинства представителей своей подгруппы, динамикой АД.Избирательноеповышениеартериальногодавлениявответнапсихологический стресс у исследуемых делает возможным предположение огенетическойпредрасположенностииндуцированнымспециальногипертензивнымсозданнойлиниирегуляторныхреакциям.НИСАГсистемкстресс-Исследованиенакрысах,(ISIAH),отвечающейразвитиемгипертензивной реакцией в ответ на стресс, выявило повышение экспрессии геновCYP11B1иCYP11B2,кодирующихсинтезгормоновальдостеронаикортикостерона.
Важным фактом, установленным недавно, является повышениеэкспрессиигенов,кодирующихферментыконечныхэтаповбиосинтезакортикостерона и альдостерона [3]. Таким образом, можно говорить о несколькихособенностях формирования стресс-индуцированной гипертензии – связь сгенетической детерминированностью и связь с психологической особенностьюиндивида.В проведенном нами исследовании данные психологических шкал выявили,что предоперационный стресс испытывали большинство пациентов. Более 60%пациентов были нестрессоустойчивыми.
На основании анализа научныхисследований можно предполагать у этих пациентов предрасположенность кгипертензивным реакциям. Эпидемиологические исследования КОМПАС иКООРДИНАТА, проведенные в 2001-2004 годах и включившие 12 тыс. пациентовс различной соматической патологией, выявили наличие симптомов депрессии,тревоги у 50% пациентов с артериальной гипертензией, при этом выраженнаясимптоматика выявлена у 28% пациентов АГ. При повышенном уровне АД (выше140/90 мм рт.ст.) тревога определяется по шкалам в 1,4 раза чаще, а депрессия в1,7 раз чаще, чем у больных с нормальными цифрами АД [90, 130].
Припроведении корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь уровня САД иДАД, вариабельности АД с уровнями шкал тревоги и депрессии [130]. Данныйфакт отражает взаимосвязь между психологическим состоянием пациентовнакануне операции и гипертензивными реакциями.86Выявленная нами тревожность у более половины хирургических пациентовдажепрималоинвазивныхоперацияхсовпадаетсданнымидругихисследователей, которые оценивали показатели, влияющие на тревожностьбольных.Оценкавыраженностиизмененийаффективнойсферывпредоперационном периоде, выявляет повышенный уровень тревожности идепрессии.
Уровень тревоги и депрессии зависел от наличия сопутствующихзаболеваний и объема предстоящей операции – был более выражен приполостных операциях. В старших возрастных группах уровень депрессии итревоги был достоверно более высоким. В послеоперационном периодеотмечалось снижение показателей тревожности. Сочетание тревоги и депрессиидо операции выявлялось у 80% больных, после операции – у 44 % [128]. Поданным научных исследований анализ тревожности больных выявил высокуюэмоциональнуюлабильность,тревожность,наличиесверхконтроляипессимистичности, оцененные по шкалам. Данные показатели были болеевыражены у онкологических больных и при плановых операциях.
Показателиафферентной сферы у пациентов с экстренными оперативными пособиями небыли повышены и соответствовали профилю здоровых людей [110]. Рядисследователей обсуждают возможность генетической обусловленности встрессоустойчивости организма к стрессу. Есть данные исследований, выявившиеразвитие АГ под действием стресса у 10% больных (169).
В то же время, еслирасценивать АГ «белого халата» в качестве аналога стресс-ассоциированнойартериальной гипертензии, то ее распространенность составляет 20 -54% [157].Какправило,анестезиологиориентируютсянаэмоциональнуюлабильность, оценивая ее субъективно. Использование оценочных шкал являетсяпростым,доступнымстрессоустойчивости.психологическийметодомдлявыявленияПолученныенамирезультатыстатуснаканунепериоперационной гипертензии.операциитревожностипоказывают,взаимосвязансичторискомТаким образом, применение шкал позволяетвыделить пациентов, нуждающихся в психологической и медикаментознойподдержке в предоперационном периоде с целью улучшения прогноза.87Проведенное нами психологическое тестирование хирургических больныхвыявилогендерныеособенностипериоперационногостресса.Данныепсихологических шкал выявили, что более выраженный предоперационныйстресс более выражено испытывали женщины.
Высокая степень тревожности пошкале Спилберга-Ханина и высокий уровень стресса по шкале PSS выявленытакже преимущественно у женщин. Таким образом, данные психологическоготестирования выявили, что женщины в предоперационном периоде передартроскопией находятся в состоянии более выраженного стресса и тревожности,чем мужчины.Различие в степени восприятия предстоящего оперативного вмешательствакак стрессорного фактора может объясняться различной стрессоустойчивостьюпациентов, гендерными различиями, а также субъективным отношением кпредстоящей операции. Нарушения ментального статуса в современном миречрезвычайно распространено. Влияние эмоционального перенапряжения, стрессы,переутомление, урбанизация и многие другие факторы приводят к развитиюсоматическойпатологии.Статистическийанализвразныхстранахсвидетельствует о гендерных особенностях депрессии: наличие депрессии у 6%мужчин и у 18% женщин [147].Изучение распространенности тревожности по шкалам Ч.
Д. Спилбергера Ю. Л. Ханина среди населения, выявило преобладание среди мужчин низкого иумеренного уровней тревожности, у женщин чаще выявляли высокий уровеньтревожности – 58,6 (у мужчин – 42,9). Результаты данного исследованиясовпадают с полученными нами результатами о преобладании более выраженногосостояния стресса и тревожности среди женщин. С возрастом старше 70 летуровень тревожности у женщин возрастает. Депрессия у больных АГ негативновлияет на прогрессирование заболевания, снижение эффективности лечения,снижает качество жизни и ухудшает прогноз заболевания [6, 89, 217].Изучение гендерных различий в повышении АД в предоперационномпериоде выявило меньшую стрессоустойчивость женщин в сравнении смужчинами.Постатистическимданнымсредипациентовгипертоников88преобладаютмужчины.Умужчинчащеразвиваютсязаболевания,инициирующим фактором которых является стресс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
