Диссертация (1174260), страница 9
Текст из файла (страница 9)
блокаторыкальциевых каналов) с приемом последней дозы в день операции [183].Применениенедигидропиридиновыхблокаторовкальциевыхканаловвисследованиях сопровождалось незначительным снижением частоты ишемиимиокарда, снижением частоты развития ОИМ и сердечной смертности.
Доказано,что применение статинов у больных с ССЗ, подвергшихся оперативному лечению,значительно снижали риски ССО. Препараты показаны для применения у43больных с ССЗ для вторичной профилактики. Наиболее рациональным считаетсяприем пролонгированных форм статинов [198]. При назначении антиагрегантовврач должен оценить риск-пользу. С одной стороны, препараты эффективны впрофилактике ОИМ, ишемических инсультов, а с другой - увеличивают рискразвития кровотечений.Ведение пациентов АГ в послеоперационном периоде рассматриваетнескольковопросов:гипотензивнойтерапии,купированиекупированиеболевогосиндрома,гипертензивныхвозобновлениесостояний,ранняяреабилитация.
Прежде всего, в связи с тем, что наличие болевого синдромаспособствуетразвитиюгипертензии,необходимопроведениеадекватнойобезболивающей терапии. При этом учитываются степень выраженностиболевого синдрома, индивидуальный порог болевой чувствительности пациента,объем проведенной операции и степень повреждения тканей и др. факторы [56].Важносвоевременноепродолжениегипотензивнойтерапии,получаемойпациентом до операции.
Данные анализа ведения больных артериальнойгипертензией в послеоперационном периоде при малоинвазивных операцияхвыявили, что наиболее оптимальным является назначение гипотензивной терапиина следующий день после операции препаратами и дозами, которые применялисьдо операции [100].
Если до операции пациент не получал адекватнуюгипотензивную терапию, то ее следует также назначить при тщательноммониторировании уровня АД. После проведения объемных оперативныхвмешательств, которые сопровождаются гемодинамической нестабильностью,назначение гипотензивной терапии проводится отсрочено и индивидуализировано[99].При развитии гипертонического криза в послеоперационном периодерекомендовано применение гипотензивных препаратов: эналаприл, капотен,нифедипин. Однако, не все авторы рекомендуют назначение эналаприла с цельюкупирования гипертензивных состояний [196].
Ряд авторов считает эффективнымприменение в послеоперационном периоде в качестве гипотензивной терапии44клофелина [146, 185, 202]. При применении клофелина наряду с гипотензивнымэффектом было выявлено седативное действие [141, 160, 165, 175].ДляпрофилактикипослеоперационныхССОоченьважнаранняяактивизация и реабилитация пациентов. Реабилитацию начинают с первыхпослеоперационныхсутоквпалатеинтенсивнойтерапии:дыхательнуюгимнастику, массаж конечностей с пассивными движениями в нижнихконечностях. Проведение ранней реабилитации способствует профилактикетромбоэмболий,адаптациисердечно-сосудистойидыхательнойсистем,снижению сроков госпитализации и адаптации [101].1.2.6 Роль стресса в развитии операционных осложненийПеред операцией практически у всех пациентов развивается тревожноесостояние [166, 212].
Больного волнуют многие аспекты предстоящегооперативноговмешательства:интенсивностьвозможнойболи,полную«зависимость ситуации от врачей» в ходе операции, предстоящую беспомощностьв раннем операционном периоде. Больного, безусловно, волнует исход операции:риск осложнений и летального исхода, течение послеоперационного периода,результативностьоперативноголечения,длительностьпредстоящейреабилитации [203]. Безусловно, снять все эмоционально - негативные реакции,которые могли бы повлиять на течение периоперационного периода в первуюочередь - задача анестезиолога. Однако, важна и помощь близких людей, в рядеслучаев может понадобиться помощь психолога, при выраженном влияниисостояния стресса на организм и при наличии сопутствующей патологии, можетстать необходимой консультация узких специалистов, в т.ч.
кардиолога.Интенсивностьэмоциональныхпереживанийвомногомобусловленаличностными особенностями пациента. Сюда входит и возраст больного, пол,психотип пациента, характер, впечатлительность, личностный жизненный опыт.45Состояние стресса в предоперационном периоде является естественнойреакцией организма, направленной на подготовку индивидуума к предстоящейоперационной нагрузке на организм и является адаптационной. Однако, причрезмерномпсихологическомстрессереакцияорганизмаможетстатьпатологической и негативно влиять на течение оперативного вмешательства [48].Уровень состояния стресса в исследованиях многих авторов коррелирует сразвитием различных осложнений и нарушением физиологических реакций.Отмечены задержка заживления операционной раны, повышение иммуннойреакции организма, нарушения электролитного состава.
У больных с чрезмернымуровнем предоперационного стресса чаще в послеоперационном периодеотмечаются осложнения: инфекционные, сердечно-сосудистые, более выраженболевой синдром, часто развиваются депрессии [194]. Исследования показывают,что даже через 4 года после операционного вмешательства, уровень стрессасохранялся более высоким у тревожных пациентов и коррелировал с уровнемстресса у пациентов в предоперационном периоде [213].
Наиболее выраженныйстресс пациенты испытывают в предоперационном периоде с нарастанием имаксимумомвближайшиечасыпередоперацией.Вдальнейшемвпослеоперационном периоде уровень стресса постепенно снижается.Течениепослеоперационногопериодаобусловленоответнымимеханизмами организма на перенесенное оперативное вмешательство. Впослеоперационном периоде задействуются компенсаторные возможности попреодолению перенесенной операционной травмы, кровопотери, восстановлениюповрежденных тканей, ответная реакция на боль и психологический стресс. Приэтом механизмы реализации идентичны ответу на воздействие стресса, включаянейроэндокринную регуляцию. В ответ на повреждение ткани происходитповышение биологически активных веществ – провоспалительных цитокинов(интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа и др.), простагландинов,брадикинина, циркуляция которых приводит к стимуляции гипофиза ивысвобождению гипоталамических гормонов (Взаимосвязь изменений гормоновгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у46различных по тяжести и исходу больных с тяжелой травмой [22, 43].Активизируютсягипоталамо-гипофизарной система и надпочечники,продуцирующие катехоламины.
Формируется ответная реакция на стресс увеличение содержания норадреналина и адреналина в плазме крови, повышениеАД, учащение пульса. На повышение артериального давления также оказываетвлияние повышение тонуса СНС в ответ на стресс. Выраженность ответнойреакции на стресс зависит от многих факторов: обширности оперативноговмешательства, эффективности анестезии, состояние ССС до оперативноговмешательства. У ряда больных, особенно с сопутствующими заболеваниямиССС, патофизиологические механизмы стресса могут привести к выраженнойгипертензивной реакции и развитию аритмий [18, 127].
Многие исследователи впрофилактике ССО большое значение уделяют анестезии и предоперационнойкоррекции ССЗ [129]. В то же время, в последнее время появились исследования,в которых привлекается внимание к роли психо-эмоционального стресса вразвитии операционных ССО [76, 80, 83].1.2.7 Рольстрессавразвитиигипертензивныхреакцийвпериоперационном периодеПеренесенныйстрессдооперацииобуславливаеттечениепослеоперационного периода.
Больной после операции часто сконцентрирован насвоих болезненных ощущениях. В зависимости отпсихологического типа,пациенты по-разному воспринимают свое состояние. Одни готовы бороться сболезнью, другие бравируют своим состоянием, третьи склонны недооцениватьсерьезность своей болезни. Тревожное состояние в той или иной мереиспытывают все хирургические пациенты. Это связано с ожиданием болезненныхощущений, страхом за исход операции, боязнь анестезии [113]. Прослеживаетсявзаимосвязь выраженности тревожного состояния в предоперационном периоде иадекватность психологических реакций в послеоперационном периоде.
Низкий и47высокийуровеньтревожностиспособствуетразвитиюдезаптационногоповедения. Особенно выражено состояние тревожности в предоперационномпериодеипослеоперацииприобъемныхполостныхоперативныхвмешательствах, а также при операциях на сердце [79]. Периоперационную АГрассматривают,какситуационнуюисвязаннуюспсихологическимпредоперационным стрессом.
АГ в периоперационном периоде в первую очередьразвивается по механизму, обусловленному взаимоотношением прессорных идепрессорных механизмов регуляции АД. Краткосрочная гипертензивная реакцияобусловлена системой хемо- и барорецепторов, жидкостным сосудистымобъемом, в первую очередь в капиллярах. Противодействие АГ осуществляетсяантидиуретическим гормоном. При продолжительном негативном воздействииАГразвиваетсясучастиемренин-ангиотензиновойсистемы,системойальдостерона, повышением сосудистого тонуса. Среди депрессорных фактороводна из ведущих ролей отводится простагландинам. Развитию АГ способствуетдиссонанс регуляции прессорных и депрессорных факторов. Наиболее уязвимы встрессорной ситуации становятся люди пожилого возраста, пациенты ссопутствующими заболеваниями, у которых имеют место нарушения врегуляторных системах, повышение ригидности сосудистой стенки, нарушениемикроциркуляции и др. [33].
При наличии структурных изменений миокардаповышается риск аритмогенных осложнений. Периоперационная гипертензияможетбытьобусловленагипотензивныхпрепаратов,несколькимипричинами:гипоксия,гиперкапния,кровопотеря,введениеотменабольшогоколичества жидкости, реакция на боль. Таким образом, для профилактикиразвитияпериоперационныхгипертензивныхреакцийважнаадекватнаягипотензивная терапия в предоперационном периоде и премедикация.В развитии ССО в периоперационном периоде большое вниманиеанестезиологами уделяется реакции на боль. Боль является одним из стрессорныхфакторов, связанным с оперативным вмешательством.
Неадекватное купированиеболи приводит к развитию стресса с последующим усилением сердечнососудистойдеятельности,рискамигипертензивныхреакций,аритмийи48гиперкоагуляции. Таким образом, от деятельности анестезиолога во многомзависит снижение рисков стрессорных реакций и операционных осложнений.Изучение влияния метода анальгезии в послеоперационном периоде припроведении ортопедической операции на позвоночники, выявило эффективностьэпидуральной анестезии, что сопровождалось меньшими болевыми ощущениямипо данным опросников ВАШ и отсутствием повышения уровня кортизола [29].Данные исследований влияния стресса на исходы ангиографии, проведенного вУниверситете Эмори, показали прямую зависимость от настроения пациента.Несмотрянато,чтоартроскопическиеоперацииявляютсямалоинвазивными и риск развития осложнений у пациентов низкий, имеют местослучаи осложнений, которые лечащие врачи расценивают, как связанные свлиянием эмоционального стресса [23].Важным условием уменьшения выраженности стрессорных реакцийявляетсяпсихологическикомфортныеусловияпациента–этополноеинформирование о его здоровье и объеме предстоящей операции, течениипослеоперационногопериодаиреабилитации.Залогомблагоприятногоэмоционального фона являются доброжелательные отношения с врачом ианестезиологом.
При общении необходимо учитывать наличие возможныхкогнитивных нарушений у пациентов. Для снижения уровня предоперационногостресса у больных с АГ рекомендовано первоочередное проведение у нихплановых операций. Такой подход способствует снижению эмоциональногостресса и упреждает возможные колебания АД во время операции. Премедикациюнакануне оперативного вмешательства больным с АГ необходимо провестиособенно тщательно.В рекомендуемое предоперационное ведение больных с АГ входит повозможности нормализация АД с последним приемом гипотензивного препаратаутром в день операции. При экстренных показаниях операцию проводят при АДниже 180/110 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
