Диссертация (1174260), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В случаеэкстреннойхирургическойпомощи,нарядусрискомоперационноговмешательства, оценивается риск неоказания хирургической помощи, а такжеопределяетсяАмериканскимивыбортактикихирургамиипериоперационногоанестезиологамиведениябылипациента.предложеныкиспользованию для оценки рисков операционной сердечной смерти и ОИМиндексов Lee и NSQIP, которые взаимно дополняют друг друга и учитывают:характерхирургическоговмешательства,уровенькреатининаболее130мкМоль/л, состояние пациента, возраст пациента.
Наряду с показателямифункции почек прогностической ценностью обладают и другие биомаркеры:тропонин, BNP, NT-proBNP, также целесообразно проведение ЭКГ. Проведениенагрузочных тестов с ЭКГ-контролем и ЭХО сердца показано в случаеподготовки пациента к операциям высокого риска. Для выявления ССЗ уасимптомных пациентов с множественными факторами риска ССЗ возможнопроведение КТ и МРТ диагностики, сцинтиграфии миокарда [171].331.2.2 Основные артрологические операции и их осложненияОртопедические операции - одни из самых распространенных в мире.Основныеоперациинасуставахэто-артротомия,резекциясустава,артропластика, протезирование суставов, артродез, артрориз. Существуют общиериски осложнений операций на суставах: послеоперационная гипотензия,жировая эмболия, тромбоз глубоких вен, кровопотеря [189, 204]. Перелом бедрасопровождается высокой летальностью, которая составляет 10% во времяпребывания в стационаре и более 25% — в течение первого года после травмы[67].
Чем объемнее оперативное вмешательство, тем большие риски ейсопутствуют. Эндопротезирование крупных суставов является одним из самыхтравматичных оперативных вмешательств с высоким риском осложнений. Приэндопротезировании тазобедренного сустава наиболее частые осложнения:синдромомкровопотеря,имплантацииТЭЛАцементаивкостнуюжироваяткань,интраоперационнаяэмболия[8,38].В ходе операции возможно образование эмболов, состоящих из частиц костногомозга, цемента, воздуха и жира. При повышении давления в полости кости в ходеоперации возможно распространение эмболов в венозные каналы кости.Основные системные осложнения связаны с декомпенсацией со сторонысопутствующей патологии пациента [117]. Эндопротезирование тазобедренногосустава чаще всего проводится у пациентов старшей возрастной категории.
До30% пациентов с предстоящей операцией имеют изменения со стороныразличных органов и систем [31, 135].Наиболее часто развиваются ССО:снижение или повышение АД, НСР и проводимости, легочная гипертензия, ТЭЛА[88].Исследование,включающееанализрезультатовэндопротезированиятазобедренного сустава 332734 пациентов и эндопротезирование коленногосустава 384291 пациентов, выявило, что основной причиной смерти являетсясердечно-сосудистая патология.За время наблюдения скончались 2677634пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава и 29802пациента после эндопротезирования коленного сустава.
В первые 3 месяцапричиной в 32% летальных случаев были ССЗ, в 9% - заболевания дыхательнойсистемы [172].Наснижениечислаосложненийоказываютвлияниеанестезия.Проведенные исследования показали преимущества региональной анестезии надобщим наркозом в снижении осложнений и летальности. При региональной иэпидуральной анестезии, снижался риск эмболий [30].Дляпрофилактикитромбоэмболийиспользуютприборыдляперемежающейся пневматической компрессии ног, эластичное бинтование,профилактическое назначение антикоагулянтов [122]. При протезированиикрупных суставов высок риск значительной кровопотери.
При бесцементномпротезировании с костной пластикой потеря объема крови может составлять до40%. Одним из способов снижения операционной кровопотери являетсяуправляемая гипотония.Современнойальтернативойявляется артроскопия.объемнымортопедическимоперациямАртроскопия – минимально инвазивное оперативноевмешательство, которое применяется с диагностической или лечебной целью.Операция проводится без разрезов, что минимизирует операционные риски иуменьшает время реабилитации. Впервые о возможности проведения подобнойоперации на суставах высказал предположение датский хирург СеверинНордентофт. Уже в 20-х годах двадцатого столетия подобные операции сталивыполняться в Японии, Швейцарии, Америке.
Первые артроскопическиеоперации проводились для обследования сустава с помощью артроскопа и дляпромывания, а уже в 60-х годах с помощью артроскопа провели частичноеудаление мениска. Дальнейшее совершенствование артроскопов позволилопроводить более сложные операции. На сегодняшний день артроскопия - самаяраспространенная методика диагностики и лечения в ортопедии.В миревыполняются сотни тысяч артроскопических операций [207]. Современнаяартроскопияпозволяетмалоинвазивнымметодомпроводитьнетолько35диагностику и резекцию частей сустава, но и восстанавливать сустав.
Наиболеечасто проводят артроскопию коленного, тазобедренного, голеностопного иплечевого суставов, стопы. Артроскопические операции применяют при разрывесвязок, повреждении мениска, повреждении хрящей суставов, вывихах, спайках,нестабильности суставов, удаление инородных тел из сустава, удаление излишнейсуставной жидкости. Операция длится 1 - 3 часа и проводится, как правило, подобщей анестезией.
Операция артроскопия является эндоскопической. Приартроскопических операциях минимизируется повреждение ткани, уменьшаетсякровопотеря. Вероятность осложнений составляет 1 – 2% случаев. Этоинфицирование сустава, сепсис, гемартроз, образование спаек, повреждениенервов. Как и для других ортопедических операций, сохраняется рискфлеботромбоза, тромбоэмболии, жировой и газовой эмболий.
Однако, даже приартроскопии возможны развитие ОНМК, ОИМ, НСР, летальные исходы. ЧастотаТЭЛА при артроскопии составляет 1 на 1000 операций. В исследованиях на 1300пациентах тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается в 4,13 случаяхна 1000 [85, 151, 170]. Согласно американским рекомендациям ACCP 2012 г., еслив анамнезе до предстоящей операции не было эпизодов венозной тромбоэмболии,то проведение профилактики венозной тромбоэмболии не требуется [142].РекомендациицелесообразнымМеждународногоназначениесоюзаангиологов2013низкомолекулярных гепариновг.досчитаютилипослеоперации, а при наличии противопоказаний к ним в ходе артроскопиииспользовать интермиттирующую пневматическую компрессию [187].Независимо от медикаментозной профилактики, важным компонентомявляется ранняя активация больного.
Среди общих рисков артроскопии такжевыделяют риски, связанные с анестезией, которые наиболее высоки у пациентов сапноэ во сне или заболеваниями легких, с анестезией связывают риск развитияанафилактического шока.Местные противопоказания к артроскопии: гнойные поражения суставов иналичие анкилоза. Общие противопоказания – это тяжесть состояния пациента посопутствующей патологии: артериальная гипертензия, сахарный диабет, болезни36органовдыхания,аллергияналекарственныепрепараты,нарушениясвертываемости крови. От степени компенсации пациента по сопутствующимзаболеваниямзависитпрогнозоперативноговмешательства.Впредоперационном периоде обязательно проводится сбор анамнеза, обследования:ЭКГ диагностика, флюорография, анализы крови и мочи, при необходимостипроводятсяконсультациикардиолога,пульмонолога,эндокринолога.Противопоказанием служит тяжелое состояние пациента, которое явилось быпротивопоказанием для любого оперативного вмешательства.
В стандартыподготовки к проведению артроскопии не входит оценка психологическогостатуса пациента и обязательное назначение седативной терапии и снотворныхпрепаратов. Однако данные о негативном влиянии стресса на течениеоперационного периода, предполагают, что части пациентов показана седативнаяпомощь. Однако такие пациенты определяются анестезиологом при беседе и непредполагают тестовый анализ. Негативное влияние стресса на ход артроскопииопределило рекомендованную тактику анестезии. Из-за возникающего чувствастраха в ходе операции, у пациентов развивается спазмирование мышц, чтозатрудняет доступ к операционному полю [150, 188].
Поэтому проведениеартроскопии рекомендовано под общей анестезией. Влияние операционногопсихологического стресса на течение операционного периода хотя и изучается, нооставляет много вопросов.1.2.3 Нарушения ритма в периоперационном периодеОдним из часто встречающихся осложнений периоперативного периодаявляются НСР и проводимости. НСР особенно опасно непосредственно воперационном периоде. На фоне аритмий происходит снижение сердечноговыброса, что приводит к снижению кровоснабжения миокарда и развитиюишемии.
На фоне НСР возможно развитие острой сердечной недостаточности.Частота развития аритмий во время оперативных вмешательств с применением37наркоза при анализе 5000 случаев достигает 20-30% [66]. По мнению зарубежныхавторов, частота операционных аритмий достигает 75% [208]. Опасность в ходеоперации представляют выраженные брадикардии, пароксизмы фибрилляциипредсердий, желудочковые и наджелудочковые тахикардии, экстрасистолии, атакже полная атриовентрикулярная блокада [95].
Остро развившиеся нарушенияритма во время операции могут привести к летальному исходу [28]. НСР во времяопераций стоят на втором месте среди фатальных ССО и составляют 3,5% [195].Риск развития НСР особенно возрастает у пациентов с уже имеющимсязаболеванием сердца, сопровождающимся аритмиями [5, 77]. Аритмогеннымэффектом обладают непосредственно препараты, применяющиеся для анестезии[1, 9]. Так, галотан, применяемый для ингаляционного наркоза, увеличивает рискразвития желудочковых НСР и брадикардии [137, 215]. Причиной возникновенияаритмий может быть также недостаточная анестезия.Особую проблемупредставляют НСР, впервые выявленные в предоперационном периоде, которые,возможно, имели место ранее, однако клинически никак не проявлялись [140].Возможно развитие нейрогенных аритмий на фоне эмоционального стресса поддействием катехоламинов на миокард.
Риск развития жизнеугрожающих аритмийна фоне стресса достигает 40 - 50% [12]. Снижению риска развития НСР воперационномпериодеспособствуеттщательнаядиагностикавпредоперационном периоде [24].Дажеосложнения.прималоинвазивныхПроведенныйанализоперативныхосложненийвмешательствахпривозможныофтальмологическихоперациях выявили эпизоды значимой брадикардии – менее 40 ударов в минуту,приступы пароксизмальной тахикардии свыше 160 ударов в минуту, эпизодыжелудочковой экстрасистолии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
