Диссертация (1174260), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Наличие таких осложнений врачи связывали свлиянием анестезии, операционного стресса и возникновением кардиальныхрефлексов. При анализе полученных результатов подчеркивалась эффективностьпроводимойпредоперационнойподготовки,включаяседацию(принеобходимости) и отмену β-блокаторов, антагонистов кальциевых каналов (вчастности верапамила) и сердечных гликозидов за сутки до операции [11, 191].381.2.4 Артериальная гипертензия периоперационного периодаАГ является одним из самых распространенных заболеваний ССС.
Средипациентов с предстоящей хирургической операцией процент больных ссопутствующей АГ составляет 35 – 50 % [62]. Далеко не все пациенты,поступающие для оперативного лечения, имеют правильно подобраннуюантигипертензивную терапию с достижением целевых значений АД. Наличие АГв предоперационном периоде повышает операционно-анестезиологические риски.Степень риска коррелирует со степенью тяжести и стадией артериальнойгипертензии [102].Наличие у хирургических больных АГ резко повышает риск развитиягемодинамическихнарушений.РезультатыисследованияECLIPSEсвидетельствуют о взаимосвязи послеоперационной летальности с длительностьюи уровнем подъема АД у кардиологических больных во время периоперационногопериода [162].
Хирургических больных АГ относят к группе повышенного рискаразвития периоперационных осложнений [33]. Наиболее частое осложнение – эторазвитие гипертонического криза с повышением АД на более 30% от исходных.Частота повышения АД у больных с АГ в операционном и послеоперационномпериоде составляет до 25% [168]. Повышение АД в периоперационном периодеполучило название периоперационная гипертензия. Критерием периоперационнойгипертензии (Руководство Европейского общества кардиологии и Европейскогообщества анестезиологии) является повышение САД более 160 мм рт.ст., ДАДболее 90 мм рт.ст., или увеличение АД более 20% от исходного до операции ипродолжающееся более 15 минут [106].Значительное повышение АД в предоперационном периоде (САД более 180мм рт.ст.
и ДАД более 110 мм рт.ст.) является предиктором жизнеугрожающихосложнений и повышает риск фатального исхода в 3,5 раза. Значительноеповышение АД сопровождается увеличением кровопотери [154, 214]. Пороговымуровнем максимально допустимого предоперационного диастолического АД39является 110 мм рт.ст. и 180 мм рт.ст. систолического АД. Прогноз у больных АГутяжеляется при наличии поражения органов мишеней, неконтролируемойгипертензии, при отсутствии постоянной терапии, сопутствующем ОЖ и СД.В патогенезе развития периоперационной гипертензии участвует симпатоадреналовая система. В ответ на операционное повреждение ткани и больпроисходитактивацияувеличениемсекрециисимпато-адреналовойренинаисистемыповышениемобщегоспоследующимпериферическогосопротивления сосудистого русла.
В ответ на оперативное вмешательствовключаются механизмы гипофизарно-адреналовой системы, направленные наадаптацию организма к перенесенному стрессу и контроль гомеостаза. Усилениевыработкивазопрессинаиангиотензинаспособствуютпериферическойвазоконстрикции, повышению АД и частоты сердечных сокращений.Активациягипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистемысопровождается усилением выработки гормонов коры надпочечников. Действиеминералокортикоидов и глюкокортикоидов приводит к задержке жидкости иразвитию гипертензивного синдрома.
В ходе операции возможны измененияобъема циркулирующей крови и минутный объем сердца, что сопровождаетсясигнальными импульсами к α и β адренергическим рецепторам. В условияхкровотеченияилиоперационногострессаподдействиемповышенияконцентрации адреналина происходит сужение сосудов и повышение АД.Повышению АД во время операции может способствовать недостаточноеобезболивание и дополнительное внутривенное введение жидкостных препаратов[177]. Продолжительная общая анестезия, особенно ингаляционная, можетспособствовать развитию гипоксемии или гиперкапнии и, как следствие,увеличению АД. Развитию гипертензивных реакций также способствуют гипо- игипертермия.В предоперационном периоде выявляются пациенты, которые либо не зналио наличии у них АГ, либо не принимали регулярную гипотензивную терапию.Риск развития осложнений, в т.ч.
фатальных, в этой группе пациентовзначительно возрастает. Подъем АД во время операции или в послеоперационном40периоде может составлять более 90 мм рт.ст. и сопровождаться учащением ЧСС,аритмией, развитием геморрагических инсультов, отека головного мозга, остройлевожелудочковой недостаточности, ОИМ, острой почечной недостаточности.Сердечно-сосудистые осложнения могут приводить к фатальным исходам [174,218]. У пациентов с неконтролируемой АГ на фоне анестезии высокий рискразвития гипотензивного синдрома, что связано со снижением активности СНС ичувствительности барорецепторов, в результате чего происходит снижение тонусастенок сосудов, вазодилатация и гипотензия [78, 198].
В то же время у больных сАГ 1-2 степени риск ССО в операционном периоде повышается в меньшейстепени [36].Опослеоперационнойгипертензииговорятвслучаеповышениясистолического АД более 190 мм рт.ст. и диастолического более 100 мм рт.ст. придвукратном измерении. Послеоперационная гипертензия развивается через 20минут после операции и может продолжаться более 4 часов. АГ повышает рискразвития послеоперационного кровотечения, несостоятельности сосудистого шва,гипертонического криза, острой сердечной недостаточности, кровоизлияния вголовной мозг.Недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде не тольконегативно влияет на функцию ССС, но и приводит к нарушениям дыхательнойсистемы, что способно утяжелять состояние пациента.Развитию гипертензивного синдрома в постоперационном периоде можетспособствовать гиперволемия.
Снижение диуреза в послеоперационном периоденаблюдается не только при больших оперативных вмешательствах, но и прималоинвазивных. Снижение диуреза может уменьшаться на 20 - 30% [100]. ПриизучениипослеоперационногопериодабольныхАГснижениедиурезанаблюдалось у 13,6%. Развитие гипертензивных состояний наблюдалось чаще упациентов, которые до операции не получали адекватную гипотензивнуютерапию. Причем в послеоперационном периоде у таких больных средиосложнений наблюдалось не только повышение АД, но и другие ССО, в т.ч.развитие различных нарушений ритма.411.2.5 Ведение больных с АГ в периоперационном периодеПредоперационное ведение и профилактика развития ССО у больных АГпредусматриваетпостоянныйприемгипотензивныхпрепаратоввпредоперационном периоде с достижением целевых значений АД, что снижаетриск развития ССО в периоперационном периоде и улучшает прогноз [46].Коррекция гипотензивной терапии проводится заблаговременно – за 2 - 3 неделидо операции.
Ускоренные темпы предоперационного подбора гипотензивнойтерапии влекут риски развития неуправляемого колебания АД в ходе операции[36]. Европейским кардиологическим обществом и Европейским обществомартериальной гипертензии в 2013 г. в числе основных гипотензивных препаратоврекомендованы: ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики,антагонисты Са++, бета-блокаторы [145, 183]. Выбор и тактика медикаментознойгипотензивной терапии в предоперационном периоде обусловлена безопаснымкоридором АД, который бы предотвратил с одной стороны гипертензию, а сдругой стороны нормальногориск развития ишемии органов на фоне гипотензии.
Длякровоснабженияоргановиснижениярискаоперационнойгипоперфузии необходимо поддерживать АД не менее 25% его исходныхзначений. Для больных АГ старше 80 лет целевое САД не менее 150 мм рт.ст.[179, 180, 181].Основные эффекты бета-блокаторов: урежение ЧСС, снижение потребностимиокарда в кислороде, улучшение коронарного кровотока.
Все эти эффектыспособствуютнивелированиюоперационномпериоде:негативногоповышениевоздействиясократимостикатехоламиновмиокарда,вповышениесердечного выброса, учащение сердечных сокращений. Продолжение приема βблокаторов показан пациентам с высоким кардиальным риском, пациентам с НСР,неконтролируемой гипертензией, ИБС, которые принимали данные препараты допоступления в стационар.
Применение бета-блокаторов снижает риск ишемиимиокарда и развития НСР. Не рекомендовано назначение и титрование доз бета –42блокаторов на стационарном этапе у пациентов низкого риска, назначениевысоких доз препаратов, а также резкая отмена бета-блокаторов [161]. Приемингибиторов АПФ возможен в предоперационном периоде для пациентов ссердечнойнедостаточностьюилидисфункциейлевогожелудочка.Приприменении ИАПФ у больных АГ показана отмена препаратов за сутки дооперативного вмешательства. При комбинировании ИАПФ с бета-блокаторамириск гипотензивных состояний увеличивается.
Возобновление приема ИАПФ впослеоперационномпериодерекомендованопослевосстановленияОЦК.Особенности назначения ИАПФ обусловлены тем, что данная группа препаратовповышает риск гипотензии на фоне вазодилатации при общей анестезии испособствует развитию гиповолемии. Рекомендации для назначения блокатороврецепторов ангиотензина II операционным больным те же, что и для ИАПФ,однако отмечается, что риск развития гипотензии на фоне сартанов несколькониже [155]. Гипотензивный эффект ИАПФ усиливается на фоне приемадиуретиков и сниженной функции почек [158]. Диуретики также отменяются упациентовссердечнойнедостаточностьюзасуткидооперативноговмешательства, а при АГ– в день операции. Возобновление приема диуретиковпоказано в день операции.
Назначение диуретиков должно проводиться приконтроле электролитного состава крови в связи с риском развития гипокалиемии,который составляет 34% у оперированных пациентов и увеличивает рисклетальных исходов. К не рекомендованным гипотензивным препаратам впредоперационном периоде относятся антагонисты Са++ [182]. В то же время,другие авторы склоняются к необходимости назначения пролонгированныхфиксированных комбинаций, не выделяя препараты исключения (в т.ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
