Диссертация (1174260), страница 10
Текст из файла (страница 10)
ст. [84]. При наличии АГ и выраженной эмоциональнойлабильности премедикацию проводят с применением дроперидола и группыбензодиазепинов.Посленепродолжительныхмалообъемныхопераций49гипотензивную терапию возобновляют сразу. При сопутствующей АГ оченьважно правильное ведение пациентов в послеоперационном периоде, т.к.сохраняются риски гемодинамических нарушений. Необходимо продолжение,при необходимости, адекватного обезболивания и контроль за состоянием ССС[106, 171].Таким образом, АГ с одной стороны может являться периоперационнымосложнением, а с другой стороны является фактором риска развития АГ вбудущем. Выделение пациентов, потенциально находящихся в группе рискапериоперационной гипертензии важно как для профилактики операционныхосложнений, так и при профилактике развития ССЗ.50ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1Ретроспективный анализ за 2017 год пациентов с выполненнойартроскопией коленного суставаПроведенретроспективныйанализ484историйболезни за 2017 год пациентов с выполненной артроскопией коленного сустава втравматологическом отделении ГКБ №13 г. Москвы. Проведена оценкараспространенности артериальной гипертензии в предоперационном периоде,гендерныеразличиягипертензивныхреакций,зависимостьразвитияартериальной гипертензии от наличия артериальной гипертензии в анамнезе упациентов.2.2Характеристика пациентов, включенных в исследованиеИсследование проводилось на базе Университетской клиники общейврачебной практики в отделении травматологии ГКБ № 13 г. Москвы. Длярешения поставленных задач в исследование включили 91 пациента в возрасте от30 до 60 лет (средний возраст 45,5 (42 - 49) лет) с АГ I, II степени, мужчины иженщины, планируемые на оперативное лечение: артроскопию коленного сустававГКБ№13.Всепациентыпрошлипредоперационноеобследование,предоставили выписки.
У всех пациентов на момент включения в исследованиебыли достигнуты целевые значения АД на фоне постоянного приемагипотензивной терапии.ДиагнозартериальнойгипертензииустанавливалсясогласноМеждународной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ - 10),Рекомендациями ESH/ESC 2013 г.51Выбор оперативного вмешательства в группе исследуемых пациентов былобусловлен малой инвазивностью оперативного вмешательства при артроскопии,малойкровопотерей,относительнонебольшойпродолжительностьюиоднотипностью анестезии.Критерии включения пациента в исследование:1. Согласие пациента на участие в исследовании.2.
Возраст от 30 до 60 лет.3. Наличие в анамнезе артериальной гипертензии 1 - 2 степени.4. Целевые цифры АД на проводимой терапии.5. Предстоящая артроскопия коленного сустава.Критерии исключения пациента из исследования:1.Отказ больного от исследования.2.Наличие состояния депрессии по данным тестирования.По результатам проведенного тестирования пациенты были разделены нагруппы: группа 1 - 34 пациента стрессоустойчивых, группа 2 - 57 пациентов(62,6%) нестрессоустойчивых.
В группу больных с низкой стрессоустойчивостьюбыли отнесены пациенты, которые по результатам проведенного тестирования по2-м и более шкалам соответствовали среднему и высокому уровню стресса.Характеристика групп представлена в таблице 1. Группы были сопоставимы пополу и возрасту. Индекс массы тела, показатели липидного обмена были впределах нормы в обеих группах. При последовательном включении пациентов,направленных на оперативное лечение, среди пациентов с артериальнойгипертензией в анамнезе оказалось почти в 2 раза больше нестрессоустойчивыхбольных.
В группе нестрессоустойчивых пациентов с АГ преобладали пациенты стабакокурением,отягощеннойнаследственностьюпоССЗ.Таблица 1 - Характеристика групп пациентов, включенных в исследованиеГруппа 1Стрессоустойчивые(n=34)Группа 2Нестрессоустойчивые(n=57)P < 0,05Пол м/ж19/1522/35N/SВозраст, лет46 (45 - 47)45 (42 - 49)N/SАГ 1 стадии, %60%46,5%N/SАГ 2 стадии, %40%53,5%N/SРиск ССО 1, %40%58%N/SРиск ССО 2, %60%42%N/SКурение, %25%32%N/SИМТ, кг/м228 (25 - 30)26 (24 - 27)N/SНаследственность поССЗ, %36,3%43%N/SОХС, ммоль/л6,6 (5,1 - 7,3)5,85 (4,5 - 6,2)N/SЛПНП, ммоль/л3,4 (2,8 - 4,1)3,9 (3,5 - 4,4)N/S2.3Методы исследования2.3.1 Диагностическое тестирование пациентов методом опросаДлявыявленияналичиядепрессивногосостояния,оценкистрессоустойчивости, оценки уровня тревожности и стресса были использованытесты на стрессоустойчивость (тестирование проводилось за сутки до операции):1)Perceived Stress Scale (PSS, шкала стресса, в которую входят 10вопросов, за каждый вопрос начисляется балл (от 0 до 4), при подсчете балловпроизводится инверсия баллов в вопросах 4, 5, 7 и 8 (0 = 4, 1 = 3, 2 = 2, 3 = 1, 4 =0), после чего производится суммирование баллов и определяется уровень стресса(0 - 13 баллов – низкий уровень, 14 - 26 средний уровень, 27 - 40 баллов высокийуровень)).532)The Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS, шкала депрессии,тревожности и стресса, в которую входят 42 вопроса, за каждый вопросначисляется балл (от 0 до 3), при подсчете баллов каждый определенный вопроссоответствует определенному параметру (депрессии, тревожности или стрессу),после чего определяется уровень каждого из параметров (Для депрессии: 0 - 9баллов – нормальный уровень, 10 - 13 баллов – низкий уровень, 14 - 20 среднийуровень, 21 - 27 баллов высокий уровень, выше 28 баллов – очень высокий; длятревожности: 0 - 7 - нормальный уровень, 8 - 9 - низкий уровень, 10 - 14 средний уровень, 15 - 19 - высокий уровень, выше 20 - очень высокий; длястресса: 0 - 14 - нормальный уровень, 15 - 18 -низкий уровень, 19 - 25 - среднийуровень, 26 - 33 - высокий уровень, выше 34 - очень высокий)).3)Шкала Ч.
Д. Спилберга, Ю. Л. Ханина (Шкала самооценки уровнятревожности, в которую входят 40 вопросов, за каждый вопрос начисляется балл(от 1 до 4). Шкала состоит из двух частей, раздельно оценивающих реактивную(РТ, высказывания № 1-20) и личностную (ЛТ, высказывания № 21-40)тревожность. При интерпретации результат можно оценивать следующимобразом: до 30 - низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность; 46 и более— высокая тревожность).4)Шкала психологического стресса RSM-25 (тестирование проводилосьза сутки до операции), в которую входят 25 вопросов, за каждый вопросначисляется балл (от 1 до 8). Подсчитывается сумма всех ответов – интегральныйпоказатель психической напряженности (ППН). Вопрос 14 оценивается вобратном порядке. Чем больше ППН, тем выше уровень психологическогостресса.
ППН меньше 100 баллов - низкий уровень стресса, ППН в интервале 100-154 баллов – средний уровень стресса, ППН больше 155 баллов – высокийуровень стресса.542.3.2 Суточное мониторирование артериального давления(СМАД)Суточное мониторирование АД проводилось за сутки до операции и в 1сутки после операции.Использовалсяприбор«АВРМ-04»фирмы«Meditech»(Венгрия),полученные результаты были анализированы с использованием компьютернойпрограммы «Medibase».
В дневные часы (с 7 ч. до 23 ч.) измерения производилисьс интервалом 1 раз в 30 минут, в ночные (с 23 ч. до 7 ч.) 1 раз в 30 минут. Принеобходимости производились внеочередные измерения АД, с последующейотметкой в дневнике (на время проведение суточного мониторирования пациентвел дневник, в котором были отраженные периоды физической активности,приемы лекарственных препаратов и др.) После проведения мониторированияданные исследования переносились на компьютер и анализировались с помощьюпрограммы «Medibase».При анализе рассматривались следующие показатели:1.Средние,минимальныеимаксимальныепоказателиАД,среднесуточные показатели АД (САД, ДАД (мм рт.ст.)), а также ЧСС (уд/мин).2.Вариабельность АД (%) рассчитывалась как стандартное отклонение(SD) от среднего значения.3.Суточный индекс АД (СИ, %) рассчитывался для выделения тировсуточного профиля (Dipper (10-22%), non-dipper (<10%), over-dipper (>22%),nightpeaker (<0%)).4.Скорость утреннего подъема АД (мм рт.
ст.) рассчитывалась в видеразницы между максимальным и минимальным значением АД в утренние часы, впределах определенного периода времени (с 4 ч. до 10 ч.).552.3.3 Суточное мониторирование ЭКГ (ЭКГ по Холтеру)Суточное мониторирование ЭКГ ( проводилось за сутки до операции и в 1сутки после операции).Использовался 3-канальный прибор «ИКАР» ИН-22M FLASH фирмы«Medicom» (Россия), полученные результаты анализированы с использованиемкомпьютерной программы «DiaCard». Постановка прибора осуществлялась на 24часа,вавтоматическомрежиме.Послепроведениямониторированияосуществлялся перенос данных на компьютер, с последующим анализом впрограмме «DiaCard».При анализе рассматривались следующие показатели:1.Сердечный ритм.2.Частота сердечных сокращений.3.Ишемия миокарда (наличие эпизодов депрессии и элевации сегмента4.Нарушения ритма и проводимости (наличие суправентрикулярных иST).желудочковых экстрасистол).5.Вариабельность сердечного ритма (ВСР)2.3.4 Определение уровня катехоламинов кровиОпределениеуровнякортизолапроведеновКонсультативно-диагностическом центре №6 САО г.
Москвы (Централизованная КлиникоДиагностическая Лаборатория). Референтный интервал кортизола: 171.00 – 536.00нмоль/л. Забор крови для проведения анализа проводился у всех больных в одно ито же время, в 8.00 на этапе планирования операции и в день операции.562.3.5 Статистический анализ данныхВ процессе обработки для статистического анализа использоваласьэлектронная база пациентов в формате Excel 2007. Результаты исследования былиобработаны с использованием программы STATISTICA 8.0. Полученныерезультаты представлены в виде М (медианы), 25% процентиль – 75%процентиль.Дляоценкидостоверностиразличиймежду2группамииспользовался парный t-критерий Стьюдента.
Для оценки достоверности внутригруппыбылиспользованкритерийУилкоксона.Различиясчиталисьдостоверными при р < 0,05. Зависимость между показателями определяли путемрегрессионного и корреляционного анализа. Сила связей оценивалась покритерию ранговой корреляции Спирмена: при r > 0,7 связь сильная, при r = 0,3 –0,7 связь средняя, при r < 0,3 связь слабая. Направленность связи оценивалась познаку корреляции.57ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1Распространенность повышения АД в периоперационном периоде приартроскопических операциях ГКБ №13 за 2017 годРетроспективный анализ 484 историй болезни за 2017 год выявил, что среди484 пациентов было 228 женщин, 256 мужчин. У 124 (25,6%) больных с плановойартроскопией имела место артериальная гипертензия. Среди оперированныхженщин, наличие сопутствующей АГ было выше и составило 70%, у мужчин 30%.У 87 человек (70%) с артериальной гипертензией накануне операцииопределялся подъём АД от 150/95 мм рт.
ст. до 200/110 мм рт. ст.У 28 человек (7,8%), у которых ранее никогда не было повышения АД,отмечен подъем АД перед операцией: 64% мужчин, 36% женщин.3.2Изучение психоэмоционального статуса пациентов приартроскопических операцияхПеред началом исследования по изучению стрессоустойчивости пациентовбыло проведено предварительное тестирование (шкала DASS). Пациенты сдепрессией в исследование не включались (Таблица 2). Было выявлено, чтопредоперационный стресс испытывали большинство пациентов, особенноженщины.При оценке результатов тестирования по шкалам стресса PSM25,Спилберга-Ханина, PSS у большинства пациентов выявлен средний уровеньстресса и средняя тревожность. Высокая степень тревожности по шкалеСпилберга-Ханина и высокий уровень стресса по шкале PSS выявлены только у58женщин (таблицы 2, 3).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
