Диссертация (1174260), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В нашем исследовании также отмеченоснижение ВСР, больше за счет высокочастотного компонента [125].В настоящее время изучение ВСР является признанной методикой оценкисостояния регуляторных функций организма в период адаптации. Вариабельностьсердечного ритма тесно связана с функцией вегетативной нервной системы.Активация парасимпатической нервной системы сопровождается снижениемЧСС, уменьшением сердечной проводимости, снижением АД, симпатическойнервной системы – увеличением проводимости и учащением ЧСС.
Такимобразом, изменения ВНС способны обуславливать нарушения сердечного ритма.Деятельность ВНС связана с гормональным статусом и активно реагирует навлияние стрессорных факторов. ВСР отражает деятельность трех регулирующихсистем: симпатической нервной системы, парасимпатической нервной системы игуморальной. Изучение ВСР позволяет оценить регуляцию ВНС сократительнойфункции сердца и прогнозировать развитие нарушений ритма и проводимости(120). Данные нашего исследования позволяютсделать вывод о большемвлиянии на женщин предоперационного стресса, что сопровождается нарушением98регуляции сердечного ритма. Таким образом, полученные данные указывают нанеобходимость учета гендерных особенностей и особенностей психологическогостатуса при подготовке к оперативным вмешательствам с целью профилактикиНСР.Выявлены достоверно более высокие значения уровня кортизола унестрессоустойчивых пациентов в предоперационном периоде.
Выявленыдостоверно значимые различия уровня кортизола у мужчин и женщин. Уровенькортизолав обеихгруппах(стрессоустойчивыеинестрессоустойчивые)пациентов был выше у женщин. Уровни кортизола коррелировали с даннымипсихологического тестирования, оцененного в баллах. Данные результаты можносчитать закономерными, т.к. кортизол является «гормоном стресса». В условияхстресса происходит увеличение его уровня, а также отсутствие физиологическогоснижения ночью.Исследователями чаще всего операционное воздействие оценивается кактравматический стресс, включая болевой фактор.
Большое значение при этомотводится выбору анестезии.Выявлена обратная зависимость интенсивностиощущения боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), в послеоперационномпериоде после венэктомии в бассейне большой подкожной вены и потребностидополнительной аналгезии от уровня кортизола [2]. При низком уровне кортизолапорог болевой чувствительности был выше. На основании полученныхрезультатов авторы делают вывод о возможности использования кортизола вкачестве критерия неадекватной анестезии.
Однако в работах последних летпоявилось предположение о возможности снижения под действием кортизолавыраженности стрессорных реакций. При этом отмечается, что уровнисвободного и связанного кортизола носят разнонаправленный характер. Приоперативных вмешательствах уровень связанного кортизола снижается, а общегоповышается [53]. Большинство авторов отмечают гендерные и возрастные различиястрессоустойчивости в периоперационном периоде, которую также оценивали,используя в качестве маркера кортизол [16]. В частности, у пожилых пациентов впериоперационном периоде высокий уровень кортизола соответствовал более99значимому стрессорному ответу на оперативное вмешательство. В исследованияхтакже определено влияние различных видов анестезии на послеоперационныйстресс и выявлено предпочтение спинальной анестезии.
Таким образом, кортизолявляетсямаркеромвыраженностипериоперационногострессаиможетиспользоваться для оценки адекватности анестезии и подбора терапии [81].Проведенный корреляционный анализ показателей СМАД, показателейхолтеровского мониторирования ЭКГ и психологического тестирования по шкалеPSM25, шкале Спилберга-Ханина, шкале PSS определили обратную связь среднейсилы суточного индекса СИ САД и СИ ДАД со стрессоустойчивостью, среднейсилыкорреляционныесвязистрессоустойчивостииЧСС,частотойнаджелудочковых экстрасистол, интервалом NN.
Поскольку аналогичные связивыявлены у стрессоустойчивых и нестрессоустойчивых пациентов, а также умужчин и женщин в дооперационном и послеоперационном периодах, можноговорить о том, что данные взаимосвязи не носят специфического характера иотражают закономерности влияния стресса на циркадный ритм и НСР. Однаковыявленные индексы корреляции были статистически незначимыми, что можетбытьобусловленосложныммногофакторнымпатогенезомразвитияпериоперационной артериальной гипертензии и НСР. Тем не менее, проведенноенамиисследованиестрессоустойчивостьюпозволяетпопредоперационном периоде,выделитьданнымгруппупациентовпсихологическогоснизкойтестированияву которых выявляются изменения показателейСМАД и показателей холтеровского мониторирования ЭКГ, что свидетельствуето более высоком риске в данной группе развития сердечно-сосудистыхосложнений в периоперационном периоде, а также, согласно мнению европейскихгипертензиологов, необходимости профилактики артериальной гипертензии уэтих пациентов после выписки из стационара.100ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведенное исследование по изучению развития гипертензивных реакцийи нарушений ритмапациентовсмалоинвазивныефакторомдлясердца в периоперационном периоде при артроскопии уразличнойстрессоустойчивостью,оперативныеразвитиявмешательствапсихологическоговыявило,являютсястресса.чтодажепровоцирующимВсвоюочередь,предоперационный психологический стресс может обуславливать повышениерискаразвитияпериоперационныхосложнений,включаяартериальнуюгипертензию и нарушения ритма сердца.
Результаты исследования обосновываютнеобходимость проведения психологического тестирования в предоперационномпериоде с целью выявления пациентов с низкой стрессоустойчивостью сдальнейшим персонифицированным проведением предоперационной подготовки,включающим немедикаментозные и медикаментозные меры профилактикипериоперационных осложнений. Целесообразно дальнейшие исследование поизучениюэффективностиразличныхметодовпсихологическойимедикаментозной коррекции предоперационного стресса с целью профилактикипериоперационных сердечно-сосудистых осложнений.101ВЫВОДЫ1.Распространенность артериальной гипертензии среди пациентов сплановой артроскопией составляет 25,6%.
В предоперационном периоде имеетместо развитие артериальной гипертензии у пациентов, не имевших ранееповышения АД в 7,8% случаев.2.Изменения СМАД в периоперационном периоде под воздействиемпредоперационного стресса зависят от стрессоустойчивости пациентов. Унестрессоустойчивых пациентов в дооперационном периоде выявлено снижениевеличины суточного индекса, соответствующего «Non-dipper»: СИ САД = 9 (7,212,4) %, СИ ДАД = 8 (6,4 -10,2) %, увеличение вариабельности САД - 19,5 (14,523) мм рт.
ст. и вариабельности ДАД – 16,0 (13,5 – 18,5) мм рт. ст., значениядостоверно ниже в сравнении со стрессоустойчивыми пациентами.3.Послеоперационный период артроскопии в сравнении с показателямидооперационного периода характеризуется достоверно значимым повышениемвариабельности артериального давления, скоростных показателей утреннегоподъема артериального давления, повышением пульсового артериальногодавления; у нестрессоустойчивых пациентов выявлено недостаточное снижениеночного артериального давления: СИ САД = 7,0 (6,6 – 10,8) % и СИ ДАД = 6,5(5,4 – 8,5) %.4.Впослеоперационномпериодеартроскопиивсравнениисдооперационным периодом по данным суточного мониторирования ЭКГопределяется увеличение эпизодов брадикардии, уменьшение интервала NN,увеличение наджелудочковых экстрасистол.
У нестрессоустойчивых пациентов впослеоперационном периоде изменения достоверно более выражены в сравнениисо стрессоустойчивыми больными, однако, не превышают референсных значений.1025.В периоперационном периоде малоинвазивной операции артроскопиис низким риском по данным тестирования по шкале PSM25, шкале СпилбергаХанина,шкалеPSSбольшинствопациентовнаходятсявсостояниипсихологического стресса среднего и высокого уровня. По шкале PSS 62,6%пациентов имеют низкую стрессоустойчивость.
Более выраженные стресс итревогу испытывают женщины.6.Женщиныболееподверженывоздействиюпредоперационногопсихологического стресса. У женщин в сравнении с мужчинами более высокиепоказателипошкаламстресса,болеевысокийуровенькортизолавпредоперационном периоде у нестрессоустойчивых женщин = 554,5 (530,0 -581,5)нмоль/л, в послеоперационном периоде у женщин выявлено снижение индексаСИ САД = 8,0 (6,6 – 9,6) % и СИ ДАД = 6,0 (5,4 – 6,5) %.103ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Психологические тесты являются простым доступным методомдиагностики и должны более широко применяться в предоперационном периодедля выявления пациентов с низкой стрессоустойчивостью.2.Пациентыснизкойстрессоустойчивостьючащеимеютгипертензивные реакции в периоперационном периоде и нарушения ритма сердца,поэтомудляпрофилактикидолжныиметьпсихологическуюи,принеобходимости, медикаментозную поддержку.3.Наиболееуязвимыквоздействиюпредоперационногопсихологического стресса являются женщины, что целесообразно учитывать припроведении предоперационной подготовки.4.Пациенты с периоперационной гипертензией имеют повышенныйриск АГ и ССЗ и должны быть направлены после выписки из стационара ктерапевту для профилактического наблюдения.ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫПроведенное исследование по изучению развития гипертензивных реакцийи нарушений ритма сердца в периоперационном периоде при артроскопии упациентовсразличноймалоинвазивныефакторомдлястрессоустойчивостью,оперативныеразвитиявмешательствапсихологическоговыявило,являютсястресса.чтодажепровоцирующимВсвоюочередь,предоперационный психологический стресс может обуславливать повышениерискаразвитияпериоперационныхгипертензию, нарушенияритмаосложнений,сердцаидр.включаяартериальнуюРезультатыисследованияобосновывают необходимость проведения психологического тестирования впредоперационномпериодестрессоустойчивостьюпредоперационноймедикаментозныессдальнейшимподготовки,мерыцельювыявленияпациентовперсонифицированнымвключающимпрофилактикиснизкойпроведениемнемедикаментозныепериоперационныхиосложнений.104Целесообразно дальнейшие исследование по изучению эффективности различныхметодов психологической и медикаментозной коррекции предоперационногостресса.105СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАГартериальная гипертензияАДартериальное давлениеАКТГадренокортикотропный гормонВНСвегетативная нервная системаВСРвариабельность сердечного ритмаВУПвеличина утреннего подъемаВУП САД величина утреннего подъема систолическогоартериального давленияВУП ДАД величина утреннего подъема диастолическогоартериального давленияГЛЖгипертрофия левого желудочкаДАДдиастолическое артериальное давлениеЕОКЕвропейское общество кардиологовИАиндекс атерогенностииАПФингибитор ангиотензин превращающего ферментаИБСишемическая болезнь сердцаИМТиндекс массы телаКИМкомплекс интима-медиаЛПВПлипопротеиды высокой плотностиЛПНПлипопротеиды низкой плотностиЛПОНПлипопротеиды очень низкой плотностиНСРнарушение сердечного ритмаОИМострый инфаркт миокардаОНМКострое нарушение мозгового кровообращенияОТокружность талииОХСобщий холестерин106ПАДпульсовое артериальное давлениеПЗпериваскулярная зона капилляраСАДсистолическое артериальной давлениеСД 2сахарный диабет 2 типаСИсуточный индексСкорость УП (V УП)скорость утреннего подъемаСКФскорость клубочковой фильтрацииСМАДсуточное мониторирование артериального давленияСРБС реактивный белокССЗсердечно-сосудистые заболеванияСССсердечно-сосудистая системаСУП САД скорость утреннего подъема систолическогоартериального давленияСУП ДАД скорость утреннего подъема диастолическогоартериального давленияТГтриглицеридыТИМтолщина интимы медиаУЗДГ МАГ ультразвуковая допплерография магистральныхартерий головыУЗИультразвуковое исследованиеФРфакторы рискаХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотностиХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотностиХСНхроническая сердечная недостаточностьЦНСцентральная нервная системаЧССчастота сердечных сокращенийЭФэндотелиальная функцияHADSHospital Anxiety and Depression ScaleMMSEMiniMentalStateExamination107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Акулов, М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
