Диссертация (1174259), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Факторами, затрудняющимивизуализацию плодного яйца у данных пациентов, были: миома матки, аденомиоз,полипы эндометрия и ожирение.Эхографическиепризнакивнематочнойбеременностипринятоподразделять на абсолютные и косвенные, или вероятные [21, 69, 77].Единственнымабсолютнымдооперационнымкритериемвнематочнойбеременности, чувствительность которого приближается к 100%, являетсяобнаружение по данным УЗИ эктопически расположенного плодного яйца сживым эмбрионом, сердцебиение которого отлично от материнского. Ксожалению, частота данного признака составляет от 2,2 до 29,1%, более того, онвстречается на сроке гестации не менее 5-6 недель [17, 21, 39, 42, 45, 56, 69, 178].Также, некоторые исследователи, в том числе Труфанов Г.Е. и соавт.(2013), отдельно выделяют прямые признаки ВБ.
К ним относят: обнаружениевне полости матки кольца трофобласта толщиной 1,5–4,0 мм. с гипоэхогеннойполостью, с возможной визуализацией внутри эмбриона или желточного мешка.По данным авторов, частота встречаемости признака составляет от 15,0 до 52,0%[69, 77], а обнаружить его можно с 4,5 недель беременности.При отсутствии абсолютных/прямых признаков ВБ проводится поискнепрямых (или косвенных).
В случае отсутствия кровотечения в 14-50%наблюденийопределяетсягравидарнаягиперплазияэндометрия:М-эхостановится гиперэхогенным и значительно увеличивается в размерах, достигая12–25 мм и более [6, 57, 77, 79].По данным Костыревой Н.А. и соавт. [2010], при трубной беременности поданным планиметрическихи объемныхиндексов отмечаетсяумеренноеувеличение эндометрия (в 4,5 раза) до 4–5 недель гестации по сравнению снормой с последующим прекращением прироста. При физиологической жебеременности наблюдается прирост эндометрия в 15 раз по сравнению снебеременными женщинами к 4–5 неделям гестации, и далее увеличение еготолщины продолжается.17Однако, по данным Мамедовой С.Ш., и соавт. [2014], эхографическиепоказатели эндометрия при прогрессирующей трубной беременности достоверноне отличались от аналогичных параметров небеременной матки.В случае кровотечения толщина М-эхо не превышает 6–7 мм, либо полостьматки может быть расширена жидкостным содержимым со сгустками крови и/илифрагментами отторгающегося эндометрия (10-61% наблюдений) [36, 45, 77].
Этотпризнак не может способствовать улучшению диагностики данного заболевания.В 8-20% наблюдений в полости матки визуализируется ложное плодноеяйцо, появление которого обусловлено децидуальной реакцией эндометрия, либоскоплением крови с фрагментами отслоившегося эндометрия [20, 45, 77].Наличие в полости матки плодного яйца также не исключает наличиевнематочной беременности на 100%, т.к. в естественном цикле сочетаниематочнойивнематочнойбеременностивстречается1на4000-50000беременностей, при использовании ВРТ процентное соотношение внематочныхбеременностей возрастает [22, 31, 33, 38, 46, 77, 177]. Данное сочетание вотечественнойизарубежнойлитературеназываетсягетеротопическойбеременностью.Увеличение размеров матки отмечается у 20-30% пациенток, признакучитывается при отсутствии у пациентки патологии миометрия (миомы,аденомиоза и т.д.) [17, 39, 45].При обследовании области придатков можно выявить образованиенеоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами [68, 77, 104].Одним из частых сонографических проявлений трубной беременности являетсяперитубарная гематома (встречаемость 40-60%) округлой либо овальной формымаксимально до 50 мм.
с четкими, ровными контурами неоднородной структуры[36, 69, 77]. У 15-85% пациенток с внематочной беременностью определяетсяжелтое тело в яичнике, из них в 85% наблюдений с ипсилатеральной стороныотносительно пораженной трубы [77].Имитировать эхографическую картину внематочной беременности могут:петля кишечника, киста желтого тела с кровоизлиянием, фолликулярный аппарат18яичника, гидросальпинкс, тубоовариальное образование, опухоли яичников,особенно осложненные, гематосальпинкс (в том числе вследствие рефлюксаменструальной крови при самопроизвольном аборте, альгодисменорее) и т.д. [21,27].Важным фактором наличия ВБ является наличие гемоперитонеума, а такжестепень его выраженности: в 7,5-83,0% наблюдений при ВБ в позадиматочномпространствевизуализируетсясвободнаяжидкость,отдельныеаморфныеэхосигналы - сгустки крови [17, 20, 45, 69, 77].До 20% пациенток на момент УЗИ могут не иметь ни одного из вышеперечисленных признаков [9, 45, 77].По данным литературы, наиболее трудной для диагностики являетсяэктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, таккак она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, чтонередко имитирует маточную беременность [9, 92, 152, 157].
Наши коллегисообщают о высоком проценте гистерэктомий в данном случае – более 40%.Ультразвуковымипризнакамибеременностивинтерстициальномотделематочной трубы являются: «пустая» полость матки, плодное яйцо расположеноотдельно, латеральнее 1 см от края полости матки, истончение миометрия вданной области [9, 78, 86, 140].Наиболее информативным является наличие «интерстициальной линии»,впервые описанной в 1991 Ackerman T.E. et al. Чувствительность признакасоставляет 80%, специфичность 98% [86]. Дифференциальная диагностика чащевсего проводится с маточной беременностью, расположенной в маточном углу,особенно это сложно при аномалиях развития мюллеровых протоков [140].
Также,миоматозные узлы небольших размеров, расположенные в области маточныхуглов, могут симулировать беременность этой локализации, особенно принарушении питания [40, 119].При яичниковой беременности важным эхографическим признакомявляется наличие образования в области придатков матки в сочетании сотсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на19беременность,приболеедетальномобследованиииногдавструктуреувеличенного яичника возможна визуализация плодного яйца [67]. Зачастуюдиагнозприяичниковойбеременностиустанавливаетсятолькоинтраоперационно, а иногда лишь по данным гистологического исследования[145].ЧетыреклассическихдиагностическихоперационныхкритерияШпигельберга О.
(1873) яичниковой беременности включают в себя: интактнуюматочную трубу со стороны поражения; плодное яйцо в структуре яичника;яичник с плодным яйцом соединен с маткой собственной связкой яичника;яичниковая ткань является стенкой плодовместилища. Одним из факторов рискаяичниковой беременности являются оперативные вмешательства на органахмалого таза [2, 75].Из приведенного выше следует, что, несмотря на высокую диагностическуюзначимость ультразвукового исследования, его точность не достигает 100% и негарантирует постановки правильного диагноза. Это требует привлечениядополнительных методов исследования.1.3.2 ДопплерографияЗа короткий период в арсенале методики появилась возможность не толькосерошкального сканирования, но и изучения сосудистого русла с использованиемдопплерографии.Данныедиагностикепоиспользованиювнематочнойтрансвагинальнойбеременностидопплерографиипротиворечивы.вБольшинствоисследователей в своих работах пишут, что допплерография позволяет повыситьчувствительностьметодазасчетвизуализациимножественныхлокусовнизкорезистентного кровотока в проекции эктопического трофобласта - от 0,36 до0,46 [35, 77].
Также особенностями кровотока является выраженная яркостьцветовых сигналов, указывающая на высокую интенсивность кровотока, иххаотичная разбросанность в пределах зоны образования придатков матки. Этопозволяет четко дифференцировать зону внематочной беременности с тканьюяичника и желтым телом [39, 77]. Чувствительность трансвагинальной эхографии20с допплерометрией колеблется от 73 до 96%, специфичность от 87 до 100% поданным разных авторов [77, 128].Золотым стандартом допплерографической диагностики ВБ, описаннымеще в 90-х гг.
ХХ века Kurjak A, et al. [1990], является визуализация такназываемого «сосудистого кольца», в проекции локализованного в трубеплодного яйца. Этот же симптом в литературе встречается под названием «кольцоогня», его визуализация возможна при сроке гестации более 5 недель [77, 128].По данным Савельевой Г.М. и соавт. [2015], при ИР менее 0,6 в базальных испиральныхсосудахс97%положительнойпрогностическойценностьюпредсказательного результата и 51% отрицательной можно утверждать, что имеетместо нарушенная маточная беременность.При беременности в интерстициальном отделе маточной трубы при ЦДКопределяется выраженная васкуляризация трофобласта. В месте расположенияплодного яйца регистрируется кровоток с высокой скоростью и низкимсопротивлением; к сожалению, при нарушении питания в миоматозном узле этойлокализации также может регистрироваться низкорезистентный кровоток [40].УЗИ-критериямишеечнойбеременностиявляются:отсутствиебеременности в полости матки, бочкообразно расширенная шейка матки, наличиеплодного яйца/тканей плаценты в цервикальном канале, закрытый внутреннийзев, также при прогрессирующей шеечной беременности отмечают сердцебиениеэмбриона,приваскуляризациядопплеровскомисследованииперитрофобластическойобластинаблюдается[77].высокаяДопплерографияспособствует дифференциальной диагностике с абортом в ходу/неполнымсамопроизвольным выкидышем, а также позволяет более точно определить местоимплантации плодного яйца, т.к.
оно будет расположено ниже уровня маточныхартерий, находящихся выше области внутреннего зева [77, 104, 171].Для диагностики яичниковой беременности также в обязательном порядкеиспользуетсяультразвуковаядиагностикасдопплерографией,исследование -ХГч в динамике, однако, точность далека от 100% [77].атакже21Несмотрянамножествоработпоиспользованиюколичественныххарактеристик, допплерометрии для улучшения диагностики ВБ в настоящеевремя в клинической практике широко используются только качественные еепараметры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
