Диссертация (1174259), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Несомненно, что данные анамнеза,общего и гинекологического исследования иногда позволяют поставитьправильный диагноз, не привлекая другие методы исследования. Однако,клинические проявления появляются, как правило, уже при нарушеннойэктопической беременности. По данным литературы, при ВБ наиболее высокуровень ошибочных диагнозов именно на догоспитальном этапе (0,5-41,7%),когда врачи опираются именно на клиническую картину заболевания. Этообъясняется разнообразием клинических проявлений ВБ, а также в 12–35%наблюдений атипичными формами течения [39, 45, 71, 83].Гинекологическое бимануальное исследование, хоть по-прежнему иявляется «золотым стандартом» диагностики гинекологических заболеваний,однако, его чувствительность и специфичность снижается при выраженнойболезненности [69].
По данным Tenore J.L. [2000], вероятность правильнойпостановкидиагнозаприпроведениибимануальногоисследованияподанестезией повышается в 6 раз по сравнению с обычным гинекологическимосмотром [64]. По данным Хачкурузова С.Г. [2009], данные гинекологическогоосмотра при трубном аборте неспецифичны и позволяют заподозрить этупатологию только в совокупности с данными анамнеза и результатамитестирования на -ХГч.1.2 Лабораторные методы диагностики внематочной беременностиПосле внедрения возможности рутинного использования мочевых тестов на-ХГч, большие надежды возлагались на повышение точности диагностики.12Однако, существует вероятность ложноположительных результатов, (их частотаможет достигать 19,0%), а также ложноотрицательных и неоднозначных ответов(до четверти всех исследований) [4, 17, 79]. Ложноположительная реакция, поданным Kupesic S.
[2005], встречается при наличии протеинурии, гематурии,тубоовариальных абсцессах, яичниковых опухолях, а также при приеменекоторых лекарственных препаратов, например, группы транквилизаторов.Именно поэтому в современном мировом здравоохранении приоритетноезначение в диагностике прогрессирующей ВБ имеет исследование сывороткикрови на наличие β-субъединицы хорионического гонадотропина человека всочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием органов малоготаза и лапароскопией [4, 80, 107, 148].По рекомендациям Королевской коллегии акушеров-гинекологов (RCOG2010), для обследования пациенток с подозрением на эктопическую беременностьпредложена только концентрация сывороточного -ХГч. Его содержаниеинформативно при попадании в дифференциальную зону – менее 1000 мМЕ/мл,что наблюдается в 50% наблюдений.
Если концентрация более 1000, выполняютповторное исследование через 24 часа. При удвоении показателя через 72 часа,либо при возрастании его на 66% от исходного – возможна маточнаябеременность, однако, в 5,8-64,3% при эктопической нидации плодного яйцатакже происходит адекватный прирост -ХГч [104].
В тоже время, в 15-25%наблюдений при медленном нарастании гормона беременность оказываетсяматочной [35, 104, 111].Динамика роста уровня сывороточного -ХГч при жизнеспособнойматочной беременности была впервые описана в 1981 году Kadar N. et al.Результаты исследования авторов показали, что минимальный прирост уровнясыворотки крови должен составлять 66% за 48 часов [121]. Barnhart et al., 2004показали, что минимальный рост -ХГч при жизнеспособной маточнойбеременности составляет 24% за 24 часа и 53% за 48 часов. В последнее времярост -ХГч на 35% в течение 48 часов признан минимальным дляжизнеспособной маточной беременности (Seeber et al., 2006).13Zee J. et al.
[2014] в своей работе сообщают, что точность диагностики ВБпри отсутствии ее ультразвуковых признаков повышается при добавлении кдвукратному определению концентрации уровня β-ХГч через 48 часов еще одногоанализа на четвертый, либо седьмой день после первого исследования(чувствительность выше на 9,3% и 6,7% соответственно).Из приведенных выше данных следует, что клиническое использованиесерийного β-ХГч для диагностики внематочной беременности ограничиваетсярядом факторов. Во-первых, его проведение требует дополнительного времени иоткладываетдиагностическоерешение.Во-вторых,дажесерийноеегоопределение не позволяет строго дифференцировать внематочную и нарушеннуюматочную беременность.
В-третьих, у некоторого количества больных свнематочной беременностью имеет место положительный тест удвоенияконцентрации β-ХГч, как и при нормальной маточной беременности [10, 17, 99].Учитывая отсутствие до настоящего времени способа 100% достовернойдиагностики внематочной беременности во всем мире активно продолжаютизучаться биохимические маркеры, которые самостоятельно и/или в сочетании сдругимивеществамилибометодамиисследованиямогутповыситьчувствительность диагностики данного заболевания [8, 63, 149, 180].По результатам работы Бурлева В.А., и соавт. [2012], уровень активина Апри маточной и внематочной беременности до 7 недель гестации достоверно неотличается.
Значимые различия были получены только после этого срока - при ВБуровень маркера достоверно ниже.ZouS.etal.[2013]оценивализначимость17β-эстрадиола(Е2),прогестерона, тестостерона, β-ХГч, сосудистого эндотелиального фактора роста-а(VEGF-A), плацентарного фактора роста (PIGF), и ADAM-12 в различныхкомбинациях для диагностики ВБ. По их данным, только сочетанноеиспользование E2/VEGF-A и E2/PIGF является значимым для постановкидиагноза,ибеременности.можетотличитьтрубнуюотпрогрессирующейматочной14По данным отечественных специалистов, концентрация прогестерона более25 нг/мл с точностью 98% позволяет установить факт прогрессирующей маточнойбеременности.Концентрацияпрогестеронаменее5нг/млговоритонеразвивающейся маточной беременности, уровень от 5 до 25 нг/мл не несетдиагностической значимости [35].
Однако, в отечественных клиническихрекомендациях 2017 по внематочной беременности, определение уровняпрогестерона для диагностики ВБ не рекомендовано [10].Таким образом, по данным исследований в доступной литературе нам невстретилось ни одного биохимического маркера, имеющего более высокуючувствительность и специфичность по сравнению с β-ХГч, которым можно былобы его заменить.
Из приведенного выше следует, что диагностика трубнойбеременности в настоящее время не может быть основана только набиохимических исследованиях, даже при их комбинации.1.3.1 Ультразвуковое исследованиеДиагностическая ценность ТВ ультразвукового исследования выше посравнению с ТА сканированием, его чувствительность составляет 63-99% поразным данным [69, 77, 80, 83, 157]. ТВ УЗИ дает возможность обнаруженияматочной беременности на неделю раньше, чем при ТА сканировании [77].Для диагностики ЭБ существует множество алгоритмов, основанных наневозможности обнаружить маточную беременность [77].
С появлениемтрансвагинального УЗИ с высоким разрешением, диагностика эктопическойбеременности стала основываться скорее на визуализации трофобласта внеполости матки, чем на отсутствии визуализации маточной беременности [46].Широкий разброс точности ультразвукового метода связан с различнымопытом специалистов, качеством аппаратуры, сроком беременности, а также еелокализацией [34, 57, 80, 104, 157]. Также на точность ультразвуковойдиагностикивлияетналичиефакторов,затрудняющихвизуализациюиизменяющих анатомию органов малого таза: наличие у пациентки нарушенияжирового обмена, опухолей, опухолевидных образований матки и яичников,выраженного спаечного процесса, пневматоза петель кишечника [127].15Чувствительность метода зависит также от возможности проведениядинамическогоультразвуковогоультразвуковоеисследованиеисследования.вдинамике,Ксожалению,определениедажехорионическогогонадотропина в сыворотке крови у больных со «стѐртой» клинической картинойтрубной беременности не обладают 100% чувствительностью [69, 83, 157].Всрокахгестациидо5недельотмечаетсянаибольшеечислоложноотрицательных результатов у пациенток, у которых, в дальнейшем, придинамических УЗИ, была выявлена ВБ.
Требуется, в среднем, 2-3 ультразвуковыхисследования. Чувствительность эхографии в выявлении эктопического плодногояйца в сроках от 4 до 5 недель в среднем составляет 76,5%, в сроках от 5 до 6недель – 98,3-98,6% [80].Исследование, проведенное Shan N., et al. [2014], показало, что частотадиагностическихошибокультразвуковогоисследованияпритрубнойбеременности составляет всего 1,4%, при расположении плодного яйца в рогематки она увеличивается до 42,9%, при имплантации в шейке матки – 37,5%, апри яичниковой локализации эктопических нидаций частота ошибок диагностикидостигает максимума - 96,6% [157].Поскольку результаты эхографических исследований неоднозначны, врекомендациях RCOG (2010) предложено анализировать их параллельно созначениями -ХГч.
Если показатель достигает 2000 ммоль/л и выше, а плодногояйца в полости матки все еще нет, следует обоснованно предположитьэктопическую беременность. По утверждению АСЕР (2003), при содержании ХГч выше 6500 ммоль/мл ультразвуковая визуализация трубной беременностивозможна всегда [4].Однако, Ko J.K., et al. [2014] опровергают это утверждение. В своей работеони приводят интересные данные. В исследование было отобрано 113 пациентов сподозрением на внематочную беременность (по данным УЗИ, признакиматочной/внематочной беременности отсутствовали) и уровнем -ХГч выше 1000мМЕ/мл. Несмотря на отсутствие ультразвуковых признаков, у 20,4% из нихвпоследствии была обнаружена прогрессирующая маточная беременность.16Максимальный уровень -ХГч был 9083 мМЕ/мл, впоследствии была обнаруженапрогрессирующая маточная беременность тройней.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
