Диссертация (1174251)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМИРОНОВАТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНАВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО ХАРАКТЕРАВО ВРЕМЯ СНА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ14.01.04 - внутренние болезниДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель –доктор медицинских наук, доцентЛарина Вера НиколаевнаМосква 20182ОГЛАВЛЕНИЕСтраницаВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ121.1. Скрининг хронических неинфекционных заболеваний на12амбулаторном этапе.2. 1.2. Клиническая проблема нарушений дыхания во сне14обструктивного характера1.2.1. Распространённость нарушений дыхания во сне14обструктивного характера1.2.2.Механизмы формирования синдрома обструктивного19апноэ сна1.2.3.
Факторы риска формирования синдрома обструктивного21апноэ сна1.2.4. Последствия нарушений дыхания во сне обструктивного23характера1.3. Скрининг нарушений дыхания во сне обструктивного27характера1.4. Метод мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии.32ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ362.1.37Клиническаяхарактеристикапациентовисхемаисследования2.2. Методы клинического обследования пациентов412.2.1. Опросники для оценки нарушений дыхания во сне442.2.2. Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия452.2.3. Бифункциональное мониторирование452.2.4.
Лабораторные методы исследования462.2.5. Электрокардиографическое исследование4732.2.6. Эхокардиографическое исследование2.2.7.Методыстатистической48обработкиполученных48результатовГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ50ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Распространенность возможных нарушений дыханияобструктивногохарактераподанным50мониторинговойкомпьютерной пульсоксиметрии и анкетирования.3.2.Сопоставление и оценка результатов, полученных с64помощью мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии ианкетирования, у больных с подозрением на нарушениядыхания во время сна с данными бифункциональногомониторирования.3.3.Анамнестические,антропометрические,клинико-73лабораторные, эхокардиографические показатели и характерсопутствующей патологии у пациентов в зависимости отналичия или отсутствия нарушений дыхания во сне.3.4.
Стандартизированный подход к выявлению нарушений81дыхания во сне обструктивного характера на амбулаторномэтапе.ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ95ЗАКЛЮЧЕНИЕ102ВЫВОДЫ104ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ105СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ106СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ107ПРИЛОЖЕНИЯ1234ВВЕДЕНИЕАктуальность темыАктуальность проблемы нарушений дыхания обструктивного характера вовремя сна определяется широкой распространённостью, негативным влиянием наздоровьеикачествожизнипациентов.Исследователимногихстрансвидетельствуют о том, что апноэ сна относится к факторам риска развитиясердечно-сосудистыхзаболеваний,нейро-когнитивныхиметаболическихрасстройств, а также внезапной сердечной смерти [47, 56, 64]. В свою очередьклиническиепроявлениямногихзаболеваниймогутсопровождатьсянарушениями дыхания обструктивного характера во время сна, которые нередкоассоциированы с высокой заболеваемостью и смертностью в результатегиперактивациинейрогуморальныхсистем,воспаления,генетическихособенностей и других факторов [57, 107].
Термин «нарушение дыхания во сне»отнесён к группе дыхательных расстройств, среди которых особый интереспредставляет синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). На сегодняшний деньСОАС рассматривается в качестве патологии, потенциально угрожающей жизничеловека, в основе которой лежат повторяющиеся эпизоды обструкции верхнихдыхательных путей во время сна – апноэ и гипопноэ.
Разнообразиепатофизиологических проявлений СОАС требует его своевременного выявленияивниманияврачейразныхспециальностей,обуславливаяважностьмеждисциплинарного подхода.По данным зарубежных исследователей СОАС имеется у 9% взрослыхженщин и у 24% - мужчин [105]. Риск летального исхода от любых причин присредней и тяжелой cтепени СОАС более чем в шесть раз выше по сравнению сгруппой контроля, сравнимой по возрасту, полу, индексу массы тела исопутствующей патологии [42, 89].Несмотрянасуществующиедоказательствазначимостинарушенийдыхания во сне с социальной и клинической точки зрения, большинство случаев5СОАС не распознаётся, а скрининг нарушений дыхания во сне в рутиннойамбулаторной терапевтической практике в настоящее время не проводится.Насегодняшнийденьсохраняетсянесоответствиемеждураспространённостью нарушений дыхания обструктивного характера во сне ипониманием врачами и населения его негативного влияния на здоровье.
Врачитерапевты и врачи общей практики недостаточно информированы о сущностиСОАС и методах его диагностики, что свидетельствует о необходимостискрининга нарушений дыхания во время сна в первичном звене здравоохранения,а оценка индивидуального риска наличия нарушений дыхания во сне может бытьполезна для выбора профилактического лечения пациентов без клиническихсимптомов.Скрининг пациентов с нарушением дыхания во время сна проводитсяразнымиспособами:сборанамнеза,применениешкал-опросников,мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии (МКП).
Несмотря на очевидноеувеличение выявляемости нарушений дыхания обструктивного характера во снесогласноотечественнымизарубежнымисследователямвозможностимониторингового пульсоксиметрического скрининга используются не в полномобъёме [32, 93, 98].В нашей стране имеются данные по применению МКП в качестве методаскрининга нарушений дыхания обструктивного характера во сне у пациентов ссердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих лечение в стационарныхусловиях, а также на санаторном этапе, и у пациентов ведомственных поликлиник[2, 16].
Однако работ по выявлению лиц терапевтического профиля снарушениями дыхания во сне обструктивного характера, отобранных случайнымметодом в условиях городской поликлиники, мы не встретили.Кардио-респираторныймониторинг,полисомнографияилибифункциональное мониторирование, как методы диагностики нарушениядыхания во сне, относительно дорогие и технически сложные, недоступныбольшинству медицинских учреждений, что свидетельствуют о необходимости6использования более простых и доступных методов скрининга нарушенийдыхания во сне на амбулаторном этапе.Применениепульсоксиметрическогомониторингавгородскихполиклиниках в качестве простого метода с минимальными затратами временидля установки прибора и расшифровки данных позволит повысить своевременноевыявлениепациентовcклиническизначимыминарушениямидыханияобструктивного характера во сне и рекомендовать комплекс мер, направленныхна своевременную диагностику и дальнейшее лечение данной патологии.Отсутствие скрининга и стандартизации подхода к выявлению ночнойгипоксемии как фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений упациентов с терапевтической патологией в амбулаторных условиях явилосьоснованием для проведения данного исследования.Степень разработанности темыРезультатымногихконтролируемыхклиническихисследований,проводимых как в нашей стране, так и за рубежом, свидетельствуют о наличиисвязи между нарушениями дыхания во сне обструктивного характера, в частностиСОАС, и артериальной гипертензией (АГ), включая её опасные для жизниосложнения, лёгочной гипертензией, инфарктом миокарда, нарушениями ритмасердца, метаболическими нарушениями, внезапной смертью и др.
Несмотря насуществующие доказательства значимости этой патологии с социальной иклинической точки зрения, на сегодняшний день отсутствует скрининг истандартизация подхода к выявлению нарушений дыхания во сне в условияхпервичногозвеназдравоохранения,помимоэтоговозможностипульсоксиметрического скрининга СОАС используются не в полном объёме.Цель исследованияИзучитьвозможностиприменениямониторинговойкомпьютернойпульсоксиметрии в качестве скринингового метода выявления нарушений7дыхания обструктивного характера во время сна у больных на амбулаторномэтапе.Задачи исследования1)Изучитьраспространенностьвозможныхнарушенийдыханияобструктивного характера у амбулаторных больных по данным анкетирования;2)Провести выборочную мониторинговую компьютерную пульсоксиметриюметодом случайного отбора среди больных на амбулаторном приеме;3)Сопоставитьиоценитьрезультаты,полученныеспомощьюмониторинговой компьютерной пульсоксиметрии у больных с подозрением нанарушениядыханиявовремяснасданнымибифункциональногомониторирования;4)Оценить анамнестические, антропометрические, клинико-лабораторные,эхокардиографические показатели и характер сопутствующей патологии упациентовстерапевтическойпатологиейвамбулаторныхусловиях,взависимости от наличия или отсутствия нарушений дыхания во сне.Научная новизнаВпервыевамбулаторныхусловияхпроведенамониторинговаякомпьютерная пульсоксиметрия методом случайного отбора среди пациентовтерапевтического профиля с целью скрининга нарушений дыхания во сне.Полученные данные позволили определить частоту нарушений дыхания во снеобструктивного характера у пациентов с терапевтической патологией наамбулаторном этапе.Скрининговоеобследованиепациентовметодомкомпьютернойпульсоксиметриипродемонстрировалорезультатамибифункциональногомониторированиямониторинговойсопоставимуючастотунарушений дыхания обструктивного характера во сне.свыявленияНа основаниисопоставления полученных результатов при применении МКП с результатамибифункционального мониторирования установлена высокая чувствительность и8специфичность мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии в выявлениинарушений дыхания во сне на амбулаторном этапе.Благодарякомплексномуинструментальномуклинико-анамнестическому,обследованиюсприменениемлабораторному,стандартизированныхопросников на амбулаторном этапе выделена группа пациентов с высоким рискомналичия СОАС.Предложеноиспользованиемониторинговойкомпьютернойпульсоксиметрии в первичном звене здравоохранения в качестве скрининговогометода выявления нарушений дыхания обструктивного характера во сне у всехкатегорий населения.Впервые на основании комплексного обследования, включающего данныеклиническогоосмотра,анкетированияимониторинговойкомпьютернойпульсоксиметрии, разработан и внедрён в практическую деятельность алгоритмскрининга нарушений дыхания во сне обструктивного характера в условияхгородской поликлиники.Теоретическая и практическая значимость работыПолученные данные по встречаемости нарушений дыхания обструктивногохарактера у амбулаторных больных могут быть использованы при планированиипрофилактических, диагностических и лечебных мероприятий в первичном звенездравоохранения.Изученнаявозможностьпроведениямониторинговойкомпьютернойпульсоксиметрии в качестве метода для выявления нарушений дыхания во времясна у амбулаторных пациентов и сравнение результатов пульсоксиметрическогоскрининга с результатами бифункционального мониторирования как методадиагностики СОАС подтвердило значимость и эффективность мониторинговойкомпьютерной пульсоксиметрии.Применение мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии в качествескринингового метода в условиях поликлиники позволит выявлять нарушения9дыхания обструктивного характера во время сна у амбулаторных больных иразработать меры по их профилактике.Результаты проведённого исследования предоставят возможность врачампервичного звена здравоохранения выявлять пациентов, которым может бытьрекомендовано проведение бифункционального мониторирования.Разработанныйв ходе исследованияалгоритмпозволит облегчитьвыявление нарушений дыхания обструктивного характера во сне, предупредитьразвитие осложнений и неблагоприятного прогноза, что будет иметь медикосоциальное значение.Методология и методы диссертационного исследованияАвторомпроведёнглубокийанализотечественнойизарубежнойлитературы по теме диссертационного исследования; были использованы методы,принятыевлабораторные,современныхклиническихинструментальные.исследованиях:Проводилиськлинические,физикальныйосмотрианкетирование пациентов.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
