Диссертация (1174251), страница 5

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 5)

При этом вероятность развития аритмий вночное время суток у пациентов с СОАС оказывается в четыре раза выше, чем вгруппе контроля [73, 125]. Возрастание отрицательного давления в груднойполости способно механически растягивать тонкий миокард предсердий, вносядополнительный вклад в их структурное ремоделирование. Повышеннаяактивность симпатической нервной системы, активация процессов перекисногоокисления липидов, возникающие при апноэ, оказывают комплексное негативноевлияние на кардиомиоциты, что также является причиной электрическогоремоделирования предсердий. Фибрилляция предсердий имеет место у 32%пациентов с ССЗ, а при сопутствующем СОАС частота её нарастает и составляет49%, что может свидетельствовать о значимости остановок дыхания вформировании фибрилляции предсердий [33, 61].

Помимо того, что СОАС26приводит к гипоксемии, гиперкапнии, активации симпатоадреналовой системы ихеморецепторов, параллельно уменьшается чувствительность барорецепторов ивклад парасимпатической нервной системы в вариабельность ритма сердца. ПриСОАС, в ответ на гипоксию в конце эпизода апноэ, активируется блуждающийнерв, приводя к брадикардии, снижению рефрактерности кардиомиоцитов изамедлению внутрипредсердной проводимости. Вышеперечисленные механизмыспособствуют появлению фокальной электрической активности устьев легочныхвен, приводя к развитию фибрилляции предсердий.У пациентов с тяжелой степенью СОАС часто выявляется умереннаягипертрофия левого и правого желудочков, утолщение межжелудочковойперегородки и задней стенки левого желудочка, увеличение его массыпо сравнению с аналогичными показателями у пациентов с СОАС среднетяжелоготечения [84].Механизмы развития осложнений при СОАС (нарушении дыхания во сне)представлены на рисунке 2.АктивациявоспаленияГиперкапнияФрагментацияснаСОАСЭпизодыгипоксемии↑ОтрицательноговнутригрудногодавленияНарушениеуглеводногообменаНарушениелипидногообменаАГВнезапнаясердечнаясмертьОжирениеИБСОНМКЭДНарушениеактивности РААСНарушениегормональногостатусаНарушениепуриновогообменаПовышениетромообразованияИнсулинорезистентностьСДНарушениеритма ипроводимостиатеросклерозРисунок 2- Механизмы развития осложнений при СОАС (нарушении дыхания восне).Примечание: СОАС – синдром обструктивного апноэ сна, РААС – ренин-27ангиотензин-альдостероновая система, АГ – артериальная гипертензия, ОНМК –острое нарушение мозгового кровообращения; ИБС – ишемическая болезньсердца, ЭД – эректильная дисфункция, СД – сахарный диабет.В настоящее время доказана связь СОАС не только с заболеваниями ССС,но и с развитием онкологических заболеваний [95], эректильной дисфукцией,несчастными случаями, в том числе и дорожно-транспортных происшествий,вследствие избыточной дневной сонливости с дальнейшим ослаблениемконцентрации внимания [40, 82], когнитивными расстройствами и деменцией [97,128].Нарушения сна при болезни Альцгеймера встречаются у 25-54% пациентов иявляются не просто сопутствующим состоянием, а рассматривается в качествепровоцирующего фактора ведущих патогенетических механизмов: увеличениянакопление β-амилоида и тау-протеина.

Помимо этого определена роль сна вагрегации β-амилоида и его утилизации из внеклеточного пространства головногомозга при помощи «глимфатической системы» при участии медленной волновойактивности фазы сна без быстрых движений глаз. Данные открытия послужилиоснованием рассматривать сон в качестве биомаркера болезни Альцгеймера [14,36, 83].Таким образом, СОАС является значимой проблемой на сегодняшний день, агетерогенность патофизиологических проявлений требует своевременного еговыявления и внимания разных специалистов, обуславливая необходимостьмультидисциплинарного подхода.1.3.Скрининг нарушений дыхания во сне обструктивного характераМногочисленные данные литературы свидетельствуют о высокой медикосоциальной значимости нарушений дыхания во сне и необходимости ихсвоевременного выявления, поскольку доказана связь с высоким риском развития28ССЗ и осложнений. Ряд крупных контролируемых проспективных исследованийпоказал увеличение как 10-ти летнего риска сердечно-сосудистой смертности вкогорте пациентов с впервые диагностированным СОАС по мере нарастания еготяжести, так и развития ССЗ в 2-3 раза при ИАГ >15 эпизодов и в 5-6 раз - приИАГ >30 эпизодов за один час сна, однако большинство его случаев, особенно науровне оказания первичной медицинской помощи, не выявляется.

Менее чем укаждого десятого пациента, кто действительно имеет нарушение дыхания во сне,выявляется это патологическое состояние. К тому же, как правило, средиидентифицированных пациентов в основном находятся лица с высоким ИАГ,который свидетельствует в пользу тяжёлой степени СОАС. Следовательно,большинство случаев СОАС, включая лёгкой и средней тяжести, не выявляется насегодняшний день [37, 39, 126].Возможно,чтоэтообъясняетсянесоответствиеммеждураспространённостью нарушений дыхания во сне и пониманием врачами инаселением его негативного влияния на здоровье; недостатком времени, особенноу врачей первичного звена здравоохранения; акцентированием внимания напоследствиях апноэ сна, таких как острое нарушение мозгового кровообращения,АГ, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, а не на состоянииздоровья человека и недостаточной доступностью диагностических методов.Выявление лиц с нарушением дыхания обструктивного характера во времясна проводится с помощью сбора жалоб, анамнеза, включая и семейный,применения опросников, мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, носуществующие возможности не используются в полном объёме.Уже при рутинном осмотре и обследовании пациентов терапевтическогопрофиля возможно предположить наличие у него нарушения дыхания во снеобструктивного характера.

Особое внимание следует обращать внимание навозникновение следующих клинических симптомов:дневная сонливостьниктурияголовная боль29неудовлетворённость сномчастые пробуждения.Все эти симптомы могут быть следствием нарушения дыхания во сне,которые существенно снижают качество жизни пациента.В последние годы в клинической практике широко используются анкеты ибальная система оценки ответов на вопросы как для оценки симптомов и прогнозазаболевания, так и для выбора тактики ведения пациента. Анкеты формируютсяна основе обширного анализа анамнестических, клинических, статистическихданных и являются надёжным помощником практикующего врача в принятииверных решений [3, 127].С помощью анкет пациент может самостоятельно предположить наличие унего нарушение дыхания во сне, что существенно экономит время и облегчаетработу врача, повышает диагностику данной патологии и позволяет выявлятьпациентов, которым необходимо проведение МКП или любого диагностическогометода для подтверждения наличия нарушений дыхания во сне обструктивногохарактера.Большинство анкет учитывают возраст и пол пациентов, уровеньартериального давления, курение, сахарный диабет.

В некоторые недавнопредложенные опросники включены дополнительные факторы риска, в том числеантигипертензивная терапия, уровень C-реактивного белка, преждевременнаяИБС в семейном анамнезе, низкое социально-экономическое положение и др.Для оценки наиболее характерных симптомов СОАС принято использоватьСтэнфордскую шкалу сонливости, разработанную для количественной оценкисонливости днем [62]. С помощью этой шкалы возможно получить информациюотносительно того, как пациент оценивает качество своего сна в ночь передисследованием, длительность сна за последние 24 часа, включая и дневной сон,какие лекарственные препараты принимает пациент, включая и употреблениекофеина, и других показателей.Шкала сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale) направлена на оценкуособенностей повышенной дневной сонливости и ее выраженности в разные30периоды бодрствования (во время просмотра телепередач, при чтении сидя, вкачестве пассажира в автомобиле и др.) и рекомендована к широкомуиспользованию именно в первичном звене здравоохранения [43, 65].

Однакооценкадневнойсонливостипоэтойшкалемалоинформативнаприсубклиническом течении СОАС. Эти данные подтвердились в исследовании D.Bravata с участием 225 пациентов, среди которых у 61,9% имелись остановкидыхания во сне [45]. Ни шкала Эпворта (согласно которому лишь 28% пациентовпредъявляли жалобы на чрезмерную дневную сонливость), ни Берлинскийопросник, не помогли в выявлении пациентов с нарушением дыхания во сне.Несмотря на эти данные, Берлинский опросник показал себя как надёжныйскрининговый инструмент выявления пациентов с СОАС на амбулаторном этапеиз-за высокой чувствительности (58,8%), специфичности (77,6%), негативнойпредсказательной ценности (82,9%) и положительной предсказательной ценности(50,6%), соответственно, в отношении предсказания ИАГ≥15. В отношениипредсказания ИАГ≥30 чувствительность Берлинского опросника возростает до76,9% с небольшим снижением специфичности до 72,7%, а значение площади подROC-кривой -c 0,682 до 0,748, что соответствует его высокой клиническойзначимости [118].Применение модифицированного опросника Страдлинга, предложенного в2009 году А.

Ю. Литвиным, рекомендовано на первом этапе скрининганарушений дыхания во сне с целью дальнейшей стратификации пациентов,имеющих высокий балл по данному опроснику. Опросник включает в себя нетолько ключевые вопросы, но и антропометрические показатели (рост, масса тела,окружность талии, бедер, шеи), которые играют существенную роль в патогенезезаболевания, а также вопросы объективного характера (например, указания наостановки дыхания во сне со стороны родственников). Согласно исследованиюА.Ю. Литвина у мужчин чувствительность этого метода колеблется от 57 до 85%,специфичность - от 65 до 92%, у женщин – от 64 до 88% и от 53 до 74%,соответственно [18].31Чувствительность и специфичность анкет не всегда позволяют с высокойстепенью надёжности проводить скрининг СОАС, поскольку клиническиепроявленияэтогопатогномоничными,патологическогочтоможетсостоянияприводитькнеявляютсястроголожноположительнымиложноотрицательным результатам.«Золотым стандартом» диагностики СОАС является полисомнографическоеисследование (I тип), включающее следующие методы: электрокардиографию,электроэнцефалографию,электроокулографию,электромиографию,пульсоксиметрию, чтопозволяеть оценивать процессыПолисомнография, как метод диагностики нарушенийдыханияи сна.дыхания во сне,относительно дорогой, технически сложный и недоступный большинствулечебно-профилактических медицинских учреждений, что свидетельствуют онеобходимости широкого использования более простых и доступных методоввыявления нарушения дыхания во сне обструктивного характера на амбулаторномэтапе.С целью подтверждения диагноза СОАС также можно использовать кардиореспираторное и респираторное мониторирование.

Характеристики

Список файлов диссертации