Диссертация (1174251), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Механизм СОАС заключается вспадении верхних дыхательных путей на абсолютно любом уровне, начиная отхоан, заканчивая надгортанником, но чаще в области мягкого нёба и корня языка.В конце каждого эпизода остановки дыхания под влиянием гипоксиинаблюдается микроактивация головного мозга, что позволяет восстановить тонусдыхательных путей и нормализовать дыхание, но при повторном засыпании циклпатологических событий возобновляется. За ночь может наблюдаться до 400-500остановок дыхания.
Этот процесс способствует изменению структуры ифрагментации сна с уменьшением его глубоких фаз. Отсутствие полноценногосна обуславливает выраженную дневную сонливость, выработку необходимыхбиологическиактивныхвеществ,развитиесердечно-сосудистых,цереброваскулярных, неврологических и других нарушений. Ряд из них связан с21острой и хронической гипоксемией в ночное время, другие – c частымиактивациями головного мозга и выраженным нарушением структуры сна [29, 31].1.2.3.
Факторы риска формирования синдрома обструктивного апноэ снаОдним из ведущих факторов риска формирования СОАС у взрослых людейявляются метаболические расстройства и ожирение, вклад которого превосходитроль пола человека в два раза, а возраста – более чем в четыре раза. При индексемассы тела, превышающего 29 кг/м2, вероятность наличия СОАС в 8–12 развыше, чем у лиц без ожирения [53]. Более 60% лиц с ИМТ> 40 кг/м2 страдаюттяжелой формой СОАС [8]. При этом ведущая роль принадлежит отложениюжировой ткани в корне языка, в латеральных парафарингеальных областях,инфильтрации подслизистой оболочки стенки глотки с дальнейшим изменениемпоперечного сечения просвета верхних дыхательных путей, в связи с чемувеличение окружности шеи является одним из существенных факторов рискаразвития СОАС [15, 99].Наличие избыточных жировых отложений в области живота и внутреннихорганов также вносят свой вклад в ухудшение вентиляции через сдавливаниеорганов грудной клетки, препятствуя полному расправлению легких при вдохе,что нарушает легочную вентиляцию во время сна [13, 49].Нарушениеспособствующимсна,вразвитиюсвоюочередь,ожирения.Прирассматриваетсянарушениифактором,структурысназапускаются патологические процессы с участием нервной, эндокринной,иммунной и других систем, участвующих в процессах анаболизма, в частности, всинтезе гормона роста и лептина, а также гормона грелина.
Два последнихоказывают противоположный эффект на центры насыщения и голода вгипоталамусе, через нейропептиды, которые контролируют приём пищи (агутиподобный протеин, нейропептид Y и др.), регулируя таким образом массу тела[123]. Помимо этого гипоксия и отсутствие «глубокой» фазы сна, а также егонедостаток, способствуют нарушению синтеза соматотропного гормона, особенно22при тяжёлой выраженности СОАС, который также участвует в регуляцииметаболизма жировой ткани и мобилизации жира из депо.
При дефицитесоматотропного гормона жир не превращается в энергию, несмотря на еенедостаток в организме, а прием пищи, в свою очередь, приводит к пополнениюзапасов жира, которые не расходуются. Таким образом, продолжается накоплениежира, а его использование и распад замедляются, сопутствующий дефицит снаограничиваетактивностьвдневноевремя,дополнительноспособствуяотложению жира в организме [74].Курение является одним из важнейших факторов риска развития СОАС.Пациентов с СОАС среди курящих больше, чем среди некурящих (35% против18%). Регулярное курение способствует изменению слизистой оболочкидыхательных путей, в частности, ее отечности в ночное время, что облегчаетразвитие остановок дыхания во сне.При пассивном и активном курении нарушается структура сна спревалированием его фрагментации, инсомнии, трудностями засыпания иразвитием остановок дыхания во сне, при этом отмечено, что для женщинтипична дневная сонливость, а для мужчин - ночные кошмары [87].
Курениеможет усугублять тяжесть CОАС через изменения нейромышечной функцииверхних дыхательных путей, механизмы возбуждения и усугубление воспаленияверхних дыхательных путей за счёт вдыхания дыма [77]. Этот феномен можетисчезнуть при прекращении курения, а также элиминация монооксида углерода изкрови приводит к лучшей оксигенации крови в ночное время [81, 120].Гистологический анализ слизистой оболочки язычка у 28 пациентовкурильщиков и 29 пациентов-некурящих показал, что курение может ухудшитьтечение СОАС за счет возникновения отека и воспаления верхних дыхательныхпутей.
В ходе исследования среди курильщиков чаще выявлялся СОАС средней итяжелой степени, а показатели индекса десатурации и апноэ/гипопноэ быливыше. Более того, была установлена связь продолжительности курения стяжестью СОАС. Повышенная толщина и отек слизистой оболочки язычканаблюдались у пациентов со средней и тяжелой степенью СОАС и только у23курильщиков имелись значительные изменения в ткани слизистой оболочкиязычка [71].Следующими факторами риска являются анатомические особенностичелюстных костей (например, микрогнатия, ретрогнатия) и увеличение мягкихтканей глотки (гипертрофии миндалин, макроглоссия, фарингиальный отек ивоспаление), ведущие к увеличению давления со стороны окологлоточной ткани[114, 122].Возраст также увеличивает вероятность развития СОАС за счёт уменьшениясократительнойактивностимышц,поддерживающихпросветверхнихдыхательных путейИмеетсятакжебольшоечислодругихфакторов,провоцирующихформирование апноэ во сне, например, прием алкоголя, который ослабляетдвигательную активность верхних дыхательных путей, приводя к гипотонииорофаренгиальной мускулатуры.
Экспериментальные исследования показали, чтоприём алкоголя увеличивает число остановок дыхания и их длительность [54].Однако данные эпидемиологических исследований о взаимосвязи длительногоприёма алкоголя и развития СОАС неоднозначные и требуют дальнейшегоизучения.1.2.4. Последствия нарушений дыхания во сне обструктивного характераСОАС ассоциируется с изменениями внутригрудного давления во время сна,частыми преходящими пробуждениями и интермиттирующей гипоксией.
Крометого, на степень тяжести СОАС влияют выраженность и продолжительностьснижения насыщения крови кислородом, а также продолжительность самихприступов и степень нарушений структуры сна.Во время эпизодов нарушения дыхания усиливается симпатическаяактивность и внезапно повышается артериальное давление, изменяется его24вариабельность, что тесно связано с уменьшением насыщения гемоглобинакислородом [115].Длительная интермиттирующая гипоксия и фрагментация сна являютсяведущими факторами развития осложнений со стороны системы кровообращенияпри СОАС, поскольку повышают активность симпатической нервной системы,ренин-ангиотензиновойсистемы,запускаютпровоспалительныеикоагуляционные процессы.Повторяющиеся эпизоды гипоксемии взаимосвязаны с повышением уровняцитокинов плазмы, молекул адгезии и С-реактивного белка.
C-реактивный белокявляетсянезависимымпредикторомнеблагоприятныхкардиоваскулярныхэффектов. Он способствует атерогенезу за счет стимуляции липопротеиновнизкой плотности, макрофагов, количество которых возрастает в результатеэкспрессии эндотелиальными клетками молекул адгезии и белка, гемоаттракциимоноцитов [38, 46, 58]. Помимо этого доказана повышенная выработкапровоспалительныхмедиаторов,такихкакфакторнекрозаопухоли-α,интерлейкин-8 и интерлейкин-6 на фоне гипоксемии у пациентов с СОАС [68, 96].Хроническаястимуляторамигипоксиявазоактивныхи гиперкапниясубстанций,служатпотенциальнымиинициирующихповреждениеэндотелия сосудов с повышением числа адгезивных молекул, нарушениемфункции антиоксидантных систем с усилением перекисного окисления липидов, атакже с привлечением в стенку артерии клеток лейкоцитарного ряда, имеющихзначение в патогенезе атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),что позволяет рассматривать повторные эпизоды гипоксемии как триггерсердечно-сосудистых осложнений.Интермиттирующаягипоксияприводиткповышениюуровнятранскрипционного фактора HIF-1 (индуцируемый при гипоксии фактор 1),которыйспособствуетповышенномувысвобождениюпредсердногонатрийуретического пептида (НУП) типа А и мозгового типа В.
Во времяэпизодов апноэ формируется отрицательное внутригрудное давление, что25увеличивает венозный возврат к сердцу и легким, вызывает растяжение правогопредсердия и провоцирует выработку НУП.Механизмдействиянатрийуретическихпептидовобусловленихсвязыванием с рецепторами типа А и В, что приводит к продукции циклическогогуанозин-монофосфата-классическоговнутриклеточноговторичногопосредника, ответственного за антагонизм с ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемой.
Активация вышеупомянутых рецепторов способствует экскрециинатрия с мочой и никтурии [78].Гиперинсулинемия нередко сопутствует СОАС, особенно при избыточноймассе тела, что способствует формированию АГ в результате снижениявазодилатации, эндотелиальной дисфункции, симпатической гиперактивности иповышения реабсорбции натрия почками [69, 88, 103].В связи с этим СОАС является одним из факторов формирования АГ, в томчисле и резистентной к терапии, хронической сердечной недостаточности (ХСН),цереброваскулярной патологии, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2го типа, а также рассматривается в качестве независимого фактора риска развитияразнообразных нарушений проводимости и ритма сердца: синусовая брадикардияи остановки синусового узла, предсердная и желудочковая экстрасистолия,суправентрикулярные тахиаритмии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
