Диссертация (1174251), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Данные методы относятся к IIIтипу и оценивают параметры дыхания, сердечной деятельности, сатурации кровикислородом,движениегруднойклетки,положениетела.Исследования,сравнивающие диагностическую точность этих методов с полисомнографией,показали их высокую чувствительность и специфичность (90-100%) длядиагностики выраженного СОАС [106].В последние годы широко применяются простые портативные устройствадля облегчения выявления разных заболеваний, среди которых не последнееместо принадлежит и мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии, какнаиболеераспространенномуметодуобструктивного характера во сне [9, 76].скрининганарушенийдыхания321.4.Метод мониторинговой компьютерной пульсоксиметрииМониторинговаякомпьютернаяпульсоксиметрияявляетсянаиболеераспространенным методом скрининга диагностики нарушений дыхания во сне ипредставляетсобойметоддлительногонеинвазивногомониторированиянасыщения гемоглобина артериальной крови кислородом – сатурации (SpO2).Следует отметить, что возраст и пол практически не влияют на работупульсоксиметра.
Характерные для СОАС эпизоды апноэ и гипопноэ приводят кснижению насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация SaO2), а при восстановлении дыхания - к ее нормализации, что и определяется спомощью данного метода [10, 26].Работа пульсоксиметра основана на способности гемоглобина, связанного(HbO2) и не связанного (Hb) с кислородом, абсорбировать свет различной длиныволны. Оксигенированный гемоглобин больше абсорбирует инфракрасный свет,деоксигенированныйпульсоксиметреинфракрасныйгемоглобинустановленысвет.Надвабольшеабсорбируетсветодиода,противоположнойкрасныйизлучающихчастидатчикасвет.Вкрасныйирасполагаетсяфотодетектор, который определяет интенсивность падающего на него световогопотока. Измеряя разницу между количеством света, абсорбируемого во времясистолыидиастолы, пульсоксиметропределяет величину артериальнойпульсации (рисунок 3).Рисунок 3- Компьютерный пульсоксиметр.33Каждая остановка дыхания сопровождается кратковременным снижениемнасыщения крови кислородом (сатурации), что и регистрирует МКП.
Сатурациярассчитывается как соотношение количества HbO2 к общему количествугемоглобина, выраженное в процентах.За ночь МКП может выполнить до 25000 измерений и позволяет оцениватьсредние параметры сатурации и пульса; выявлять десатурации, отражающиекратковременное падение сатурации более 3% - эпизоды апноэ/гипопноэ, иосуществлять качественный и количественный их анализ.Данный метод не является диагностическим, это метод скрининганарушения дыхания у разных пациентов с высоким риском апноэ во сне.
МКПпозволяет выявить наличие или отсутствие эпизодов десатурации и отличитьздоровых лиц от лиц, имеющих проблемы со здоровьем.В связи с этим, при обнаружении изменений по данным МКП требуетсядальнейшее комплексное и тщательное дообследование пациента с помощьюкардиореспираторного мониторинга или полисомнографии для уточнениядиагноза и разработки дальнейшей тактики ведения пациента [7].Чувствительностьиспецифичностьметодамониторинговойпульсоксиметрии для диагностики СОАС на основе критерия индекса гипоксемиибольше 15 составляет 96-100% и 31% соответственно, что делает возможным егоиспользование в качестве метода скрининга нарушений дыхания во сне [9].Согласно данным исследования Chung F.
и др. метод МКП показал высокуючувствительность и специфичность для диагностики нарушений дыхания во сне у475 пациентов (217 мужчин и 258 женщин), средний возраст которых составил60,312,7 лет, ИМТ -30,56,8 кг/м2; окружность шеи -38,74,2 см. Всемпациентам проводили сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, МКП иполисомнографию с установлением датчиков сатурации на разные пальцы.Авторы отметили, что индекс десатурации более 5 эпизодов за 1 час сна поданным МКП оказался предиктором ИАГ = 5 эпизодов в час с точностью 87%,индекс десатурации более 15 эпизодов за 1 час сна по данным МКП предиктором ИАГ=15 эпизодов в час с точностью 84%, индекс десатурации более3430 эпизодов за 1 час сна по данным МКП – предиктором ИАГ=30 эпизодов в час сточностью до 93,7%, что было подтверждено данными полисомнографии.
ТакжеМКП показала высокую чувствительность (93,3%) и умеренную специфичность(75%) для выявления средней и тяжелой степени СОАС [50].В настоящее время исследования, посвященные оценке значимости МПК ввыявлении нарушений дыхания во сне и сопоставлении с результатами кардиореспираторного мониторирования или полисомнографии проводятся в разныхгруппах пациентов: у детей с врождёнными заболеваниями, у взрослых лиц сожирением,у лицпожилогоистарческоговозрастаскогнитивнымирасстройствами и старческой астенией и др. [2, 52, 98], поскольку он прост вприменении, а затраты времени персонала на одно исследование минимальные.Заключение.Анализируя данные литературы, касающиеся нарушений дыхания во снеобструктивного характера, можно сделать заключение о том, что, несмотря наопределённые успехи, достигнутые при диагностике, профилактике и лечении,данная проблема (особенно у лиц трудоспособного возраста с терапевтическойпатологией) остаётся предметом пристального внимания врачей-терапевтов,кардиологов и врачей других специальностей.Синдром обструктивного апноэ сна имеет высокую распространённость ирассматривается в качестве патологии, потенциально угрожающей жизничеловека, в основе которой лежат множественные повторяющиеся эпизодыобструкции верхних дыхательных путей во время сна.Отечественные и зарубежные учёные показали связь СОАС не только ссердечно-сосудистыми,ноицереброваскулярными,онкологическимизаболеваниями, метаболическими расстройствами и несчастными случаями,вследствие избыточной дневной сонливости.
Многие авторы свидетельствуют огетерогенностиклиническихпроявленийСОАСинеобходимостиегосвоевременного выявления уже на этапе оказания первичной медицинскойпомощи.Данные литературы свидетельствуют об использовании не в полном объёме35анкетирования пациентов и мониторингового пульсоксиметрического скринингав деятельности практикующих врачей первичного звена здравоохранения.Подавляющее большинство работ в литературе, в том числе и отечественной,посвящено скринингу нарушений дыхания во сне обструктивного характера упациентов кардиологического профиля, получающих лечение в госпитальныхусловиях или в условиях санатория.
В то же время в литературе практическиотсутствуют работы, в которых бы сообщалось о скрининге и стандартизацииподхода к выявлению ночной гипоксемии у пациентов с терапевтическойпатологией в амбулаторных условиях.Остаются противоречивыми данные о чувствительности и специфичностиМКП и опросников для скрининга возможного СОАС у амбулаторных пациентовтерапевтического профиля.Таким образом, учитывая приведённые выше данные можно сделатьзаключение о том, что целый ряд вопросов и положений, касающихся скрининганарушенийдыханиянаблюдающихсяввоснеупациентовполиклиническихтерапевтическогоусловиях,остаютсяпрофиля,недостаточноосвещёнными, либо носят неоднозначный характер.
Всё это и послужилооснованием для проведения настоящего исследования.36ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОткрытоеодномоментноенерандомизированноеодноцентровоеисследованиепроводилосьнасравнительноебазахкафедрыполиклинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова - ГБУЗ «Диагностический клинический центр №1 ДепартаментаЗдравоохранения г. Москвы» и ГБУЗ «Диагностический клинический центр №1Департамента Здравоохранения г. Москвы» Филиал №2. Скрининг пациентов висследование проводился в период с февраля 2016 года по апрель 2018 года.Критерии включения: амбулаторные пациенты (мужчины и женщины); возраст от 30 до 70 лет; подписанноеинформированноесогласиепациентовнаучастиевисследованиеВ исследование включали каждого четвёртого пациента, обратившегося залюбой помощью к врачам-терапевтам поликлиники.Критерии исключения: обструктивные заболевания легких, хроническаясердечнаянедостаточность(ХСН)III и IV функциональныхклассовпоклассификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца, выраженная патология ЛОРорганов(гипертрофиягемодинамическиминдалинзначимые2-3нарушенияст.,аденоидыритмаиидр.),анемия,проводимостиcердца,перенесенный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращенияили транзиторная ишемическая атака в течение предшествующих 6 месяцев,приём психотропных и снотворных лекарственных препаратов, невозможностьпациента подписать информированное согласие для участия в исследовании всилунедееспособностииотсутствияприверженностикпроцедурамисследования.Исследование было одобрено этическим комитетом РНИМУ им.
Н.И.Пирогова 11 апреля 2016 г., протокол №154.37От каждого больного до включения в исследование было полученописьменное информированное согласие на добровольное участие в исследовании.2.1. Клиническая характеристика пациентов и схема исследованияВ исследование выборочно включены 175 пациентов, среди которых было65 (37,1%) мужчин и 110 (62,9%) женщин, в возрасте от 30 до 70 (55,1±11,1) лет(таблица 1).Таблица 1 - Частота соматической патологии в общей группе пациентовЗаболеванияn (%)Артериальная гипертензия96 (54,8)Ишемическая болезнь сердца (ИБС)44 (25,1)Сахарный диабет25 (14,2)Дислипидемия69 (39,4)Избыточная масса тела63 (36)Ожирение52 (29,7)Фибрилляция предсердий10 (6)Вредные привычки в виде табакокурения40 (22,8)Исследование состояло из четырёх этапов.На первом этапе (скрининг) при включении пациентов в исследованиепроводился сбор жалоб и анамнеза с акцентом на симптомы нарушения дыханияво сне (дневная сонливость, никтурия, головная боль, неудовлетворённость сном,частые пробуждения, акустический феномен храпа, артериальная гипертензия).Общепринятый физикальный осмотр (рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ),окружность шеи, бедер, талии).Всем175пациентампроводилосьанкетированиеспомощьюмодифицированного опросника Страдлинга и шкалы сонливости Эпворта длявыявления нарушений дыхания обструктивного характера во сне.38На втором этапе при положительном результате по модифицированномуопроснику Страдлинга (3 и более баллов или указание на остановки дыхания восне со слов родственников) и/или наличие клинических симптомов нарушенийдыхания во сне пациенту проводилась МКП.На третьем этапе при выявлении по данным МКП выраженной гипоксемии(индекс гипоксемии более 15 эпизодов за один час сна - высокая степеньвероятности наличия нарушений дыхания во сне средней и тяжелой степени), илиналичие симптомов нарушения дыхания во сне, для подтверждения диагноза иподборатерапиипациентупредлагалосьпроведениебифункциональногомониторирования.Начетвёртомэтапеданные бифункциональногомониторированиясопоставляли с результатами МКП.Параллельносдообследованиемвсемпациентамрекомендовалимероприятия по изменению образа жизни: снижение массы тела при её избытке,отказ от курения, ограничение приема алкоголя, контроль уровня АД, физическаяактивность, коррекция позы во сне (сон на боку для снижения храпа), а такжекоррекция мышечного тонуса глотки с помощью упражнений.В случае подтверждения средней или тяжелой степени СОАС (ИАГ >15 вчас); легкой формы СОАС (ИАГ от >5 до <15 в час) с симптомами,ухудшающими качество жизни и препятствующих выполнению обычныхдневных обязанностей, или отсутствии эффекта от изменения образа жизни илилюбыедругиенеприменимыми,лечебныепациентаммероприятияоказалисьрекомендовалибезуспешнымипроведениеилиСИПАП-терапии(вспомогательная вентиляция легких с созданием постоянного положительногодавления в дыхательных путях) с подбором режима вентиляции и оценкойклинической эффективности.Дизайн исследования представлен на рисунке 4.39Рисунок 4- Дизайн исследованияВ анкетировании приняли участие 175 пациентов в возрасте от 30 до 70 лет.Мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия была проведена 98 из 175пациентам в возрасте от 30 до 70 лет.Бифункциональное мониторирование было проведено 34 из 70 пациентов сподозрением на нарушение дыхания обструктивного характера во сне в возрастеот 30 до 66 лет.Схема исследования и расписание визитов пациентов с процедурамиисследования представлены на рисунке 5 и в таблице 2.40АмбулаторныйприемКомпьютернаяпульсоксиметрияСкринингВизит0Визит1Визит2БифункциональноемониторированиеSomnoCheckВизит3Выбор тактикивведенияпациентаВизит4Рисунок 5- Схема исследованияТаблица 2 - Расписание визитов с процедурами исследованийПроцедурыКритерииВизит0Визит1+включения/исключенияОценка жалоб,++++++симптомов нарушенийдыхания во снеМедицинский,семейный анамнезФизикальный осмотрВизит2Визит3Визит441Модифицированный+опросник СтрадлингаШкала сонливости+ЭпвортаЗабор крови+Электрокардиография+Эхокардиография+Мониторинговая+компьютернаяпульсоксиметрияБифункциональное+мониторированиеРекомендации по+образу жизни илечению2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
