Диссертация (1174233), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Если она находится латерально отбиссектрисы, то надколенник смещен наружу, что означает его подвывих [159].Рисунок 3 - Угол конгруэнтности надколенникаНаружный угол надколенника образован линией, вдоль латеральнойсуставной поверхности надколенника, и линией, соединяющей передние краямедиального и наружного бедренных мыщелков (Рисунок 4). Этот угол в норме51открывается наружу в 97% наблюдений. При наклоне надколенника латеральнолинии лежат параллельно в 60% случаев или угол открыт кнутри (40%) [100].Рисунок 4 - Наружный угол надколенникаУ пациентов с осложнениями в бедренно-надколенниковом отделе спомощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии оценивалосьротационноеположениебедренногоибольшеберцовогокомпонентовэндопротеза по протоколу, разработанному R.A.
Berger с соавторами (1993).Ориентирами являлись:1) чрезнадмыщелковая линия бедра;2) задняя межмыщелковая линия бедренного компонента;3) плато большеберцового компонента;4) бугристость большеберцовой кости.Известно, что нормальная ротация мыщелков бедра у мужчин составляет3,5±1,2° кнаружи. У женщин эта величина несколько меньше – 0,3±1,2°.Большеберцовый компонент в норме должен располагаться на 18° кнутри отбугристости большеберцовой кости (R.A. Berger et al., 1993).Осевая ориентация бедренного компонента определялась на аксиальномсрезе через надмыщелки бедра по углу между первыми двумя ориентирами(Рисунок 5).52Рисунок 5 - Аксиальный срез через надмыщелки правого бедра.Угол между чрезнадмыщелковой и задней межмыщелковой линиями,открытыйкнаружи,указываетнавнутреннююротациюбедренногокомпонента.Ротационное положение большеберцового компонента определяетсяуглом, одной из сторон которого является линия, соединяющая анатомическийцентр большеберцовой кости с вершиной ее бугристости, а второй–перпендикуляр к поперечной оси имплантата, построенный через его центр(Рисунок 6).АБВРисунок 6 - Определение ротационного положения большеберцовогокомпонента:А – линия, соединяющая анатомический центр большеберцовой кости свершиной ее бугристости.Б - перпендикуляр к поперечной оси компонента, построенный через его центр.В - угол ротации тибиального компонента составляет 23° кнутри (ротацияопределяется следующим образом: 23° - 18° = 5°).53Путем сложения полученных значений получали суммарный уголротации эндопротеза.
Разворот кнутри учитывался как отрицательная величина(со знаком «-»), а кнаружи – как положительная (со знаком «+»).Статистическую обработку исследования произвели на персональномкомпьютере с помощью программ STATISTICA (Data analysis software system,StatSoft, Inc.
2011) версия 12.5 и MedCalc Statistical Software версия 15.8(MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) в среде WINDOWS.Все объекты исследования были разделены на подгруппы в соответствиисо значениями любой из учитываемой переменной. При этом данные имеливыражение через число объектов исследования с определенным значениемкачественного признака – абсолютную частоту. Помимо этого, использоваласьотносительная частота – отношение числа объектов с каким-либо значениемпризнака к общему числу объектов. Данные вносились в прямоугольныетаблицы сопряженности как числа и доли (проценты).После чего было произведено сопоставление исследуемых групп напредмет возможных различий и взаимосвязей.
Достоверными считалисьразличия (зависимости), если полученное значение p для данного критерия(теста) ниже критического уровня значимости α=0,05.Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерияхи-квадрат (2). В том случае, если абсолютные частоты в клетках таблицычастот были меньше 10, использовался критерий 2 c поправкой Йетса (Yates)на непрерывность. Если же частота, хотя бы в одной ячейки таблицыоказывалась меньше 5, методом выбора являлся точный двухстороннийкритерий Фишера (Fisher).Для оценки факторов риска развития осложнений выполнялся расчетотносительных (релятивистских) рисков.
Помимо этого, нами проведеноизучение отношения шансов (ОШ). Шансы рассматривались, как отношениевероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие непроизойдет, или отношение вероятности действительного к вероятности54недействительного, с целью оценки связи между фактом развития осложненияи фактором риска.Выявлениезависимостеймеждуисследуемымипеременнымипроводилось путем вычисления значимых коэффициентов корреляции –τ-Кендалла (Kendall Tau). Степень изменения значения одного признакасопровождающееся изменением значения другого признака в определенныхинтервалах значения каждого из признаков записывали в виде десятичнойдроби. При этом указывалась не только сила (теснота) связи, но и еенаправленность.55Глава 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯНЕСТАБИЛЬНОСТИ НАДКОЛЕННИКА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГОТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВАВ исследуемой группе за период с 2010 по 2017 гг.
из 2289 пациентовнестабильность надколенника возникла в 34 случаях.3.1 Эпидемиология нестабильности надколенника после первичногототального эндопротезирования коленного суставаОбщая распространенностьЧастота нестабильности после тотального замещения коленного суставасоставила 1,49% (Таблица 5).Таблица 5 – Количества наблюдений нестабильности надколенника по годамГод20102011201220132014201520162017ВсегоКоличествоэндопротезирований32772264433683283564592289Количествоосложнений2357654234Процентосложнений6,253,902,211,581,631,521,120,441,49Встречаемость нестабильности надколенника в нашем исследованииотносительно не высокая в сравнении с данными, приведенными в литературе.Мы объясняем это использованием за весь период наблюдения эндопротезовсовременного дизайна и внимательным подходом к пациентам с проблемами вбедренно-надколенниковом сочленении в предоперационном периоде.Проанализировав частоту данного осложнения по годам, мы получилидостоверно более высокий процент (p≤0,05) в начале исследовательскогопериода (Рисунок 7).5676Частота54321020102011201220132014201520162017ГодРисунок 7 – Частота возникновения нестабильности надколенника.За период с 2010 по 2012 гг.
отмечена относительно высокая частотанестабильности надколенника при первичных артропластиках коленногосустава. Это объясняется ошибочным пониманием в то время прямойпричинно-следственнойсвязимеждучастотойэндопротезированиянадколенника и вероятностью развития нестабильности в переднем отделесустава. Меньше внимания уделялось ротационному положению эндопротеза.Приустановкесамовыравнивания.большеберцовогоДлякомпонентаориентированияприменялсябедренногометодкомпонентамежнадмыщелковая линия применялась редко. В основном использоваласьстандартная 3° наружная ротация относительно задней межмыщелковой линии.В дальнейшем (с 2013 по 2017 гг.) отмечено увеличение абсолютногочисла нестабильностей в бедренно-надколенниковом суставе, но их процентноесоотношение значительно снизилось.
Мы связываем это с «кривой обучения» инакоплением опыта врачами клиники.3.2 Причины возникновения нестабильности надколенникаПричины мы разделили на три группы:1)зависящие от пациента,2)связанные с дизайном импланта,3)определяемые хирургической техникой573.2.1 Причины, зависящие от пациентаМыизучиливыполняласьпол,возрастартропластика,пациентов,нозологию,предшествующиеприоперации,которойатакжеанатомические особенности, способствующие нестабильности надколенника ванамнезе.Пол и возрастСреди пациентов с нестабильностью надколенника в послеоперационномпериоде преобладали женщины (91,24%). Это объясняется преобладаниемпациентов женского пола при первичном протезировании коленного сустава, атакже тем, что у них чаще встречается дисплазия мыщелков бедра.Анатомическиеособенностипринейзатрудняютправильноепозиционирование эндопротеза (Таблица 6).Таблица 6 - Распределение пациентов по полу и возрастуВозрастМужчиныЖенщиныОбщее количествоКоличество % Количество % Количество %до 39 лет00000040-49 лет0012,9412,9450-59 лет0038,8238,8260-69 лет25,881544,121750,070-79 лет001235,351235,35Старше 80 лет12,940012,94Всего38,823191,2434100Было установлено, что у пациентов достоверно (p≤0,05) большееколичество осложнений возникло в возрастной группе 60-69 лет – 50,0%, чутьменьше в 70-79 лет – 35,35% (Рисунок 8).586050Частота403020100до 3940-4950-5960-6970-79старше 80ВозрастРисунок 8 - Частота нестабильности надколенника в разных возрастныхгруппахЭто мы объясняем тем, что пациенты данной возрастной категориипреобладали при протезировании коленного сустава.
У них снижен мышечныйтонус, включая четырехглавую мышцу бедра, нередко имеется выраженныйартроз в бедренно-надколенниковом суставе со стойкой деформацией инарушением скольжения надколенника.Основной диагноз и предшествующие операции в анамнезеПоказаниякэндопротезированиюупациентовсразвившейсявпоследствии нестабильностью надколенника представлены в таблице 7.Таблица 7 - Диагноз у пациентов с нестабильностью надколенникаЗаболеваниеКоличество%Первичный гонартроз2985,29Посттравматический гонартроз38,82Ревматоидный гонартроз12,94Постинфекционный гонартроз12,94Всего3410059Частота возникновения нестабильности надколенника при различныхнозологиях представлена в таблице 8.Таблица 8 - Частота нестабильности надколенника при различных нозологияхЗаболеваниеПервичный гонартрозПосттравматическийгонартрозРевматоидный гонартрозПостинфекционныйгонартрозПсориатический гонартрозАсептический некрозмыщелков бедраВсегоКоличествоопераций2133116Количествонестабильностей293%1,362,58237114,3414,29550000228934100Так, доля осложнений при первичном гонартрозе составила 1,36%, а припосттравматическом – 2,58% и 4,34% при ревматоидном.
Проанализировав этиданные, мы пришли к выводу, что риск нарушения трекинга надколенникадостоверно (p≤0,05) возрастает при заболеваниях, связанных с изменениеманатомии и нормального скольжения в бедренно-надколенниковом сочленении.Их 34 оперированных у 6 были предшествующие операции в анамнезе: уодного - остеосинтез перелома проксимального отдела большеберцовой кости,двоим больным была выполнена корригирующая остеотомия по поводугонартроза с нарушением оси конечности, трое пациентов перенесли резекциюмениска.Варусная деформация была выявлена у 28 больных, у 6 – вальгусная. У 1пациента перед операцией надколенник находился в низком положении, у 2 - ввысоком. Дисплазия бедренной борозды определялась на рентгенограммах у 3,дисплазия наружного мыщелка – у 7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
