Диссертация (1174233), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Это подтверждает, что нестабильностьнадколенника после операции является полиэтиологичной проблемой и такжеможет возникать из разных анатомических источников (Таблица 9).60Таблица 9 - Анатомические особенности пациентовАнатомические особенностиДеформация нижнихваруснаяконечностей во фронтальнойвальгуснаяплоскостиВысота стояния надколенника низкоестандартноевысокоеДисплазиямежмыщелковойбороздынаружногомыщелкаКоличество %2882,35617,65131232,9491,185,888,82720,593.2.2 Причины, связанные с дизайном эндопротезаЧастота нестабильности надколенника при использовании раннихмоделейэндопротезовбыладостаточновысокой.Первоочереднымназначением данных имплантов была замена бедренно-голенного сочленения.Маловниманияуделялосьстроениюбедреннойборозды.Поэтомуотсутствовала конгруэнтность в переднем отделе сустава.
Появившиеся позжеэндопротезысглубокойигладкойбороздойулучшилискольжениенадколенника и его стабильность.Дизайн бедренного компонента влияет на контактное давление впереднем отделе сустава, как при протезировании надколенника, так и без.Большинство имплантов бедренной кости предназначены для использования сопределенным протезом надколенника.
Использование протеза бедра снативной коленной чашечкой может вызвать потенциальные проблемы с точкизрения нарушения ее скольжения. Анатомические компоненты бедра подходятдля протезирования без поверхностного замещения надколенника, поэтомуназываются «дружественными» для него. Они обеспечивают конгруэнтность сколенной чашечкой и требуют ее минимального ремоделирования.Проксимальное удлинение бедренного фланца помогло задействоватьнадколенникнаначальныхэтапахсгибания.Асимметричныйдизайн61обеспечивал раннее вхождение надколенника в борозду и уменьшал векторсилы, смещающей надколенник наружу. Анатомический дизайн с углубленноймежмыщелковойвырезкойуменьшаетнапряжениевразгибательноммеханизме.
Это обеспечивает более глубокое сгибание и уменьшает контактноедавление между бедром и надколенником.В начале периода наблюдения с 2010 года мы использовали эндопротезысглубокойузкойукороченноймежмыщелковойбороздой(ТипА),расположенной по центру. Частота вывихов при этом составила 3,24%. С 2015года стали применять импланты с углубленной анатомической бороздой и санатомическим изгибом, простирающейся более дистально (Тип Б).
Рискнестабильности надколенников у больных прооперированных эндопротезамиданного типа достоверно (p≤0,05) снизился до 1,1%.В используемых нами эндопротезах последнего поколения (Тип В)имеется 7-градусное отклонение переднего фланца бедренного компонента. Этодаетвозможностьпринеобходимостиуменьшитьразмербедренногокомпонента и одновременно избежать «запиливания» под передний кортикал.Данный прием уменьшает передний офсет бедра, снижая контактное давление вбедренно-надколенниковомсочленениииспособствуетправильномускольжению надколенника.3.2.3 Причины, определяемые хирургической техникойМы оценили вид хирургического доступа, ротационное положениебедренного и голенного компонентов, а также протезирован надколенник илинет.Вид хирургического доступаВсе операции за исследуемый период проводились тремя доступами:передний срединный, наружный и передне-медиальный с сохранениемцелостности четырехглавой мышцы («subvastus») в модификации клиникиEcklo, Бельгия.При первом кожный разрез начинается проксимальнее надколенника,продолжаетсяпосреднейлиниикмедиальномукраюбугристости62большеберцовойкости.Длинаразрезаобычнозависитотстепенивыраженности подкожной жировой клетчатки, степени контрактуры сустава,объёма операции.
По ходу доступа рассекаются подкожная жировая клетчаткаи фасция. Обнажается сухожильное растяжение четырехглавой мышцы.Отступя от ее внутреннего края 0,5-1,0 см латерально, рассекается сухожилиепередней группы мышц бедра и далее сустав вскрывается кнутри отнадколенника, в том числе внутренняя надколенниково-бедренная связка.Стандартныйразрезвыполняютдомедиальногокраябугристостибольшеберцовой кости, при необходимости расширения доступа выполнялосьостеотомия бугристости.При доступе subvastus кожный разрез выполняется в проекции серединымедиальной головки четырехглавой мышцы бедра, далее отступя от краянадколенника 2 см к медиальной поверхности проксимального метаэпифизабольшеберцовойкости.Выполняетсярассечениеподкожнойжировойклетчатки и мобилизация разгибательного механизма.
Осторожно рассекаетсяфасция, покрывающая внутреннюю поверхность мышцы. Чтобы не повредитьмышечные волокна, она отсекается тупым способом. Медиальная бедреннонадколенниковая связка маркируется двумя нитями. Фиброзная капсуларассекается между двумя маркировочными швами, которые служат ориентиромдля последующей реконструкции. Мышца отводится кнаружи, сохраняя своеприкрепление к надколеннику. Так же преимуществом является то, что нерассекается синовиальная капсула сустава.При данном доступе сохраняется целостность четырехглавой мышцыбедра. Однако, простой однорядный шов, по нашему мнению, не позволяетвосстановить механическую прочность медиальной связки надколенника.Поэтому мы использовали дополнительный укрепляющий шов.
Накладывалиего квадратной или прямоугольной формы матрасным стежком. Принеобходимости применяли несколько таких швов один в другом (Рисунок 9).63Рисунок 9 - Способ наложения укрепляющего шваНашей целью было укрепление места разреза связки с сохранением еенормальной длины и площади. Так же необходимость дополнительныхукрепляющих швов мы объясняем тем, что сила натяжения совпадает снаправлением связочных волокон, а в данной методике имеются швы не толькопараллельные, но и перпендикулярные волокнам.
Это способствует меньшемурастяжению связки и стабильности надколенника.Важным аспектом является так же то, что при наличии смещениянадколенника в предоперационном периоде волокна его медиальной связкирастягиваются, а данный шов позволяет восстановить нормальную длинусвязки. Благодаря этому снижается послеоперационный риск нестабильности.Прииспользованииданногодоступаиспособавосстановлениявнутренней бедренно-надколенниковой связки за весь период наблюдения невозникло ни одного осложнения в переднем отделе коленного сустава.Разработанная нами методика позволяет снизить риск послеоперационнойнестабильности надколенника.Ротационное положение бедренного и большеберцового компонентовЗависимость степени смещения надколенника от суммарной ротациикомпонентов эндопротеза показана в таблице 10. Положение компонентовэндопротеза оценивалось по протоколу, разработанному R.A. Berger с64соавторами (1993).Ротация бедренного компонента варьировала от 8°внутренней до 3° наружной.
Большеберцового - от 6° кнутри до 2° кнаружи.Суммарная ротация, полученная путем сложения большеберцовой и бедренной,была от 0° до 10° кнутри. Во всех наблюдениях величина полученной ротацииимплантата была значимой.Таблица 10 - Зависимость смещения надколенника от ротации компонентовПациент БедренныйГоленнойкомпонент компонентСуммарнаяДиагнозротация123451-1-1-2Наклон надколенника2-10-1Наклон надколенника3+3-30Наклон надколенника4-1-2-3Наклон надколенника50-3-3Наклон надколенника6-2-2-4Наклон надколенника7+1-2-1Наклон надколенника8-1-3-4Наклон надколенника90-2-2Наклон надколенника10+3-30Наклон надколенника11+2-5-3Наклон надколенника120-1-1Наклон надколенника13-2+1-1Наклон надколенника14+3-4-1Наклон надколенника15-1-3-4Наклон надколенника16-3+2-1Наклон надколенника17+2-20Наклон надколенника18+1-3-2Наклон надколенника190-3-3Наклон надколенника20+3-8-5Подвывих надколенника6512345210-5-5Подвывих надколенника220-6-6Подвывих надколенника23-50-5Подвывих надколенника24+1-6-5Подвывих надколенника25-70-7Подвывих надколенника26+3-9-6Подвывих надколенника27-2-5-7Подвывих надколенника28-80-8Подвывих надколенника29-60-5Подвывих надколенника30-7-1-8Подвывих надколенника310-6-6Подвывих надколенника32+1-6-5Подвывих надколенника33-70-7Подвывих надколенника34-9-1- 10Вывих надколенникаБыла выявлена прямая зависимость между величиной суммарнойвнутренней ротации эндопротеза и степенью смещения надколенника кнаружи.Коэффициент корреляции составил 0,92.
У 19 пациентов с углом внутреннейротации от 0° до 4° отмечался наклон надколенника под углом кнаружи. У 14больных с диагностированным подвывихом этот угол колебался от 5° до 8°. Упациента с вывихом надколенника эндопротез был развернут кнутри на 10°.Существенно, что значимой стала именно суммарная ротация компонентов, ане их индивидуальный разворот.3.2.4 Причины, связанные с надколенникомПротезирование суставной поверхности надколенника выполнялосьвыборочно при наличии у больных следующих показаний: вогнутыйнадколенник,ревматоидныйнадколенниковом суставе.артрит,выраженныйартрозвбедренно-66Нестабильность в переднем отделе коленного сустава в нашихнаблюдениях присутствовала у 31 больного без протезирования надколенника иу 3, которым было выполнено поверхностное замещение во время первичнойтотальной артропластики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
