Диссертация (1174233), страница 14
Текст из файла (страница 14)
На такие же особенности обращал внимание R.W.Hsu в своей работе (2006) [77].В начале периода наблюдения в 2010 году осложнения возникли в 6,25%случаев. Это мы объясняем более частыми ошибками в позиционированиикомпонентов и недостаточным вниманием к структурам, стабилизирующимнадколенник. Позже, с 2013 года, стало уделяться особое внимание пациентамс существующими факторами риска в анамнезе.
Стали использоватьсябедренные компоненты современного дизайна с широкой бороздой, имеющиеанатомическуюкривизну.Впослеоперационномпериодеобязательновыполнялись реабилитационные меры по восстановлению четырехглавоймышцы, которые способствовали улучшению функции и снижению боли вколенном суставе. Такой подход подтвержден и исследованием R.L.
Mizner ссоавт. (2005) [117].Осложнение чаще возникло у пациентов в возрастной группе 60-69 лет(50,0%).Женщиныпреобладалисредипациентовснестабильностьюнадколенника (86,83%). Это объясняется их преимущественным количествомпри первичном протезировании коленного сустава, а также тем, что у них чащевстречаетсядисплазиянаружногомыщелкабедра,чтоспособствуетвнутреннему вращению бедренного компонента при эндопротезировании.В литературе имеется множество работ о факторах возникновениянестабильности [47, 64, 182, 201].
Риск нарушения скольжения надколенникавозрастает у пациентов с хронической нестабильностью в бедреннонадколенниковомсочлененииисвальгуснойдеформациейнижнихконечностей. Одни ортопеды говорили о хороших результатах послеэндопротетезирования у таких больных [106, 210], другие писали, чтоимеющееся в предоперационном периоде смещение в переднем отделе сустава105без дополнительной коррекции обязательно приведет к осложнению [170, 207,210]. Длительно существующий тяжелый гонартроз, по нашему мнению, можетприводить к дисфункции четырехглавой мышцы бедра, что так же можетвызвать осложнение в послеоперационном периоде. F. Lin с соавт. (2010) и R.L.Mizner с соавт.
(2005) придерживались такого же мнения [80, 148], хотя N.J.MacIntyre с соавт. (2006) не установили эту связь [144].В начале периода наблюдения с 2010 года мы использовали эндопротезыс узкой укороченной межмыщелковой бороздой, расположенной по центру.Частота нарушения трекинга при этом составила 3,24%. С 2015 года сталиприменять импланты с широкой бороздой с анатомическим изгибом,простирающейся более дистально. Это, по нашему мнению, помогло снизитьчастоту осложнений до 1,1%.В эндопротезах последнего поколения имеется 7-градусная конструкцияпереднего фланца. Она дает возможность уменьшить размер бедренногокомпонента и избежать излишнее вырезание переднего кортикала.
Поэтому,благодаря снижению контактного давления, снижается риск люксацииколенной чашечки.Многие авторы так же отмечали, что конструкция имплантатов имеетсущественное влияние на бедренно-надколенниковом сочленении. Поэтому ониуказывалинанеобходимостьприменениятолькосовременныхвидовимплантов, имеющих приближенное к анатомическому строению бедреннуюборозду [43, 95, 141, 183].Спорной остается тема о влиянии хирургического доступа приэндопротезировании коленного сустава на кинематику надколенника [36, 39,62, 147, 183]. Но существует большое количество научных работ, авторыкоторых считали, что использование доступа «subvastys» требует выполненияменьшего наружного релиза и приводит к улучшению скольжения истабильности надколенника [107, 212].Нами выявлена большая значимость в анатомическом восстановлениимедиальной бедренно-надколенниковой связки, как одной из основных106стабилизирующих структур. Поэтому по возможности мы использовалипередне-медиальныйдоступсмаркировкойвнутреннегоудерживателянадколенника при рассечении.
При зашивании раны мы накладывалидополнительные разгрузочные швы на связку с целью укрепления и сохраненияее нормальной длины и площади. Такая техника способствовала меньшемурастяжению связки и, следовательно, стабильности надколенника. Поэтому,при наличии факторов нестабильности в переднем отделе сустава, мырекомендуем выполнять доступ «subvastus» с анатомическим восстановлениеммедиальнойбедренно-надколенниковойсвязкииналожениемнанеедополнительных разгрузочных швов.Мы изучили ротационное положение бедренного и большеберцовогокомпонентов эндопротеза с помощью компьютерной и магнитно-резонанснойтомографии по протоколу, разработанному R.A.
Berger с соавторами (1993)[44]. Как и во многих исследованиях [21, 23, 28, 40, 41, 51, 75, 87, 93, 124], былаустановлена связь между внутренним вращением компонентов протеза инарушением скольжения надколенника. Более того, нами была представленазависимость степени смещения коленной чашечки от суммарной внутреннейротации. У 19 пациентов с углом внутренней ротации от 0° до 4° отмечалсянаклон надколенника под углом кнаружи, у 14 больных с диагностированнымподвывихом этот угол колебался от 5° до 7°.
У одного с вывихом надколенника- эндопротез был развернут кнутри на 10°.Нами не выявлено существенного влиянии поверхностного замещениянадколенника во время первичной артропластики на стабильность в бедреннонадколенниковом сочленении. Нестабильность в переднем отделе коленногосустава в наших наблюдениях присутствовала у больных без протезированиянадколенника (у 31 пациента), так и у трех, которым было выполненоповерхностное замещение во время первичной тотальной артропластики. Такимобразом, частота осложнения в группе с первичным замещением составила1,64%, а без - 1,45%. Такой же точки зрения придерживаются и другие хирурги[172-176, 181].107Длядиагностикинестабильностимырекомендуемвыполнятьстандартное рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой,боковой и аксиальных проекциях.
Для измерения ротации компонентовнеобходимо выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонанснойтомографии. По нашему мнению, это является обязательным условиемобследования пациентов с осложнением, чтобы избежать повторных ошибок вовремя ревизионных операций.Несмотря на большое количество научных работ о вариантах лечения, внастоящее время отсутствует единый протокол выбора необходимого методаустранения нестабильности и болевого симптома в переднем отделе коленногосустава [15, 68, 113, 128, 150, 158, 175, 185]. Мы согласны с K.D. Heller (2016),что именно хирургическое вмешательством является предпочтительнымметодом выбора в случае нестабильности надколенника после полной заменыколенногосустава.Однакопричинадислокациидолжнабытьчеткоидентифицирована.
Без этого хирургические меры не оправданы и почти всегдаприводят к неудачным результатам [132, 145, 158, 161].Некоторые ортопеды рассматривали консервативные варианты лечения[15, 16, 17, 29]. Однако, по нашему мнению, при наличии механическихнарушений, всегда необходима ревизионная хирургия.Выбор операции может варьировать от вторичного изолированногоповерхностного замещения коленной чашечки до корригирующей остеотомии иревизии компонентов.Вторичная замена надколенника достаточно широко распространена вортопедической практике. Но эффективность ее часто бывает сомнительной[51, 90, 120].
Многие авторы писали, что в случае имеющегося наклонанадколенника и передней боли его поверхностное замещение приводит кудовлетворенности относительно большого числа пациентов. Поэтому онисчитали возможным это вмешательство, если коленная чашечка не былапротезирована во время первичной артропластики [173, 175, 176].108Некоторые авторы убеждены, что изолированная замена надколенника неможет обеспечить пациенту предсказуемое симптоматическое улучшение. Ониписали, что хирурги должны искать другие причины боли у этих пациентов ипересмотреть показания к данной операции [171, 172, 173].Латеральный релиз так же был и остается популярным во всем миресреди ортопедов.
Причины довольно очевидны, это очень простой и доступныйметод [26, 90, 98, 99]. Однако многие отмечали, что если бедренный илиголенной компоненты расположены с избыточной внутренней ротацией, тотолько релиз будет не эффективен [139, 167, 197].Мы выполнили ревизии по поводу замены надколенника у 21 больногопо поводу боли в переднем отделе коленного сустава и наклона надколенника.Во всех случаях произведен открытый расширенный релиз латеральныхструктур и поверхностное протезирование с медиализацией имплантата всочетании с наружной моделирующей резекцией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
