Диссертация (1174233), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Выписана через 10 днейпосле операции.При осмотре через 6 месяцев беспокоит боль в переднем отделе правогоколенного сустава. Имеется контрактура, сгибание ограничено до 80°,разгибание полное. При обследовании выявлен наклон надколенника (Рисунок16 Д, Е). Магнитно-резонансная томография показала бедренного компонентаудовлетворительная,имеетсянезначительнаявнутренняяротациябольшеберцового компонента. Суммарная внутренняя ротация составила 3°.Во время ревизионной операции 24.03.2015г. произведено поверхностноезамещение надколенника с позиционированием компонента медиально и релизлатерального удерживателя, часть латеральной фасетки резецирована (Рисунок13 Ж, З).На послеоперационных снимках надколенник центрирован в борозде(Рисунок 13 И, К).
Пациентка отмечает улучшение состояния. При контрольномосмотре через 2 года контрактура устранена, сгибание до 120°. Оценка пошкале Oxford Knee Score 35 баллов.76АБВГДЕ77ЖЗИКРисунок 13 - Рентгенограммы больной С., 72 лет (набл. 10, ИБ № 849):А, Б) первичный гонартроз справа 3 степени,В, Г) тотальное замещение правого коленного сустава,Д, Е) наклон надколенника после первичного эндопротезированияправого коленного сустава,Ж, З) ревизионное эндопротезирование с поверхностным замещениемнадколенника,И, К) положение надколенника после операции.Ревизионная замена надколенника в данном клиническом наблюдениипозволила устранить осложнение, так как осевая ориентация эндопротеза быланарушена незначительно.78Пациентке Н., 65 лет (набл. 13, ИБ № 954) по поводу первичногогонартроза справа 3 степени, ФНС 3 (Рисунок 14 А, Б).
21.06.2011 былавыполнена тотальная артропластика правого коленного сустава (Рисунок 14 В,Г). Течение послеоперационного периода без осложнений. Выписана наамбулаторное лечение 14 сутки.Спустя 4 месяца после операции пациентка жалуется на боль в переднемотделе сустава при сгибании, затруднение при ходьбе по лестнице. Прирентгенологическом обследовании выявлен наклон надколенника кнаружи(Рисунок 14 Д).Накомпьютернойбольшеберцовойтомографииплатформыприотмеченонебольшойправильноевнутреннейположениебедренногокомпонента (- 2°). Суммарная внутренняя ротация составила 1°.01.12.2011выполненоревизионноеповерхностноезамещениеилатеральный релиз надколенника. Эндопротез коленной чашечки смещенмедиально. Латеральная фасетка частично резецирована (Рисунок 14 Е, Ж).Послеоперационныйпериодбезособенностей.Наконтрольныхрентгенограммах надколенник расположен по центру бедренной борозды(Рисунок 14 К).Осмотрена через 3, 6, 12 месяцев.
Жалоб нет. Расположение эндопротезаправильное (Рисунок 14 З, И). Ходьба по лестнице без затруднений. Через 6лет оценка по шкале Oxford Knee Score 39 баллов.79АВБГ80ДЕЗЖИ81КРисунок 14 - Рентгенограммы больной Н., 65 лет (набл. 13, ИБ № 954):А, Б) первичный гонартроз справа 3 степени,В, Г) тотальное замещение правого коленного сустава,Д) наклон надколенника после первичного эндопротезирования,Е, Ж) этапы ревизионной операции,З, И) ревизионное эндопротезирование с поверхностным замещениемнадколенника,К) надколенник центрирован в бедренной борозде после ревизионногоэндопротезирования.Наблюдение иллюстрирует, что при незначительном нарушении ротациикомпонентов возможна ревизия без их замены.Отдаленные результаты в данной группе отслежены у 16 пациентов втечение от 3 до 7 лет. На протяжении данного периода не выявлено повторнойнестабильности надколенника.
Оценка по шкале Oxford Knee Score от 30 до 44баллов.Такимобразом,обязательнымусловиемдляизолированногоповерхностного протезирования надколенника была степень нестабильностинадколенника – наклон, и чтобы внутренняя ротация бедренного и голенногокомпонентов не превышала 5°. Поскольку не изменяется положениекомпонентов, при большем смещении надколенника и нарушении ротации,возможно сохранение нестабильности надколенника и болей в переднем отделеколенного сустава.824.2 Остеотомия бугристости большеберцовой кости по Elmslie –TrillatСеми пациентам с подвывихом надколенника, который возник на фонеизбыточной внутренней ротацией большеберцового компонента больше 5°,была произведена остеотомия бугристости по Elmslie – Trillat в сочетании споверхностным замещением надколенника.
Кроме того, у одной из них поповоду «patella baja» произведено проксимальное смещение остеотомированогофрагмента (набл. 24).Примером могут быть следующие клинические наблюдения.Пациентке Б., 64 лет (набл. 20, ИБ № 786) 02.04.2012 г. по поводупервичного гонартроза слева (Рисунок 15 А, Б, В, Г) выполнено тотальноеэндопротезирование (Рисунок 15 Д, Е).Послеоперационный период безособенностей. После заживления раны больная выписана на амбулаторноелечение.При осмотре через 6 месяцев отмечается недостаточное сгибание вколенном суставе (90°), ходьба по лестнице затруднительна из-за резкой боли впереднем отделе, имеются трудности при вставании со стула.При обследовании выявлен наклон надколенника латерально (Рисунок 15Ж).Осьнижнейконечностиправильная,признаковинфицированияэндопротеза нет.По данным магнитно-резонансной томографии обнаружена внутренняяротация голенного компонента 8°.Взятанамедиализирующаяповторнуютранспозицияоперацию18.02.2013г.большеберцовойПроизведенабугристостисповерхностным замещением надколенника (Рисунок 15 З, И).
В раннемпослеоперационном периоде рекомендовано ограничить сгибание в коленномсуставе до сращения остеотомированого фрагмента.Через 6 месяцев после вмешательства достигнуто сгибание 120°. Больпри вставании со стула и ходьбе по лестнице исчезли. На аксиальныхрентгенограммахчерез5летнадколенникрасположенпоцентру83межмыщелковой борозды в правильном положении (Рисунок 15 К, Л).Результат по шкале Oxford Knee Score 37 баллов.АБВГ84ДЕЖ85ЗКИЛРисунок 15 - Рентгенограммы пациентки Б., 64 лет (набл.
20, ИБ № 786):А, Б) первичный гонартроз слева 3 степени,В, Г) артроз левого бедренно-надколенникового сустава,Д, Е) тотальное замещение левого коленного сустава,Ж) подвывих надколенника после первичного эндопротезирования,З, И) ревизионное эндопротезирование с транспозицией бугристостибольшеберцовой кости и поверхностным замещением надколенника,К, Л) надколенник по центру бедренной борозды.Данное наблюдение показывает, что при избыточной внутренней ротациибольшеберцового компонента возможна дистальная коррекция разгибательного86механизма для стабилизации надколенника, что менее травматично, чемпереориентация компонентов.В другом наблюдении у пациентки Р., 42 лет (набл.
24, ИБ № 3872) ванамнезе был остеосинтез внутрисуставного перелома дистального отделабедренной кости и последующее удаление металлоконструкции послесращения(Рисунокэндопротезирование16А,коленногоБ).18.11.2013г.сустава(Рисуноквыполнено16В,тотальноеГ).Раннийпослеоперационный период протекал без особенностей.При осмотре через 3 месяца имеется боль в переднем отделе коленногосустава при сгибании и поднятии выпрямленной ноги. На стандартныхрентгенограммах выявлено низкое положение надколенника (индекс InsallSalvati 0.65, индекс Caton-Deschamps 0.5). На аксиальных снимках имеетсяподвывих коленной чашечки (Рисунок 16 Д, Е). По данным компьютернойтомографии имелась внутренняя ротация большеберцового компонента.18.03.2014 г.
произведена остеотомия бугристости большеберцовой костисо смещением ее медиально и проксимально, а также проведено замещениесуставной поверхности надколенника (Рисунок 16 Ж, З). После операции наконтрольных рентгенограммах высота стояния надколенника правильная,нестабильности не выявлено (Рисунок 16 И, К).Через 5 лет у пациентки жалоб нет, ходит без дополнительной опоры,объём движений в суставе удовлетворительный (130°).
Оценка по шкале OxfordKnee Score 39 баллов.87АБВГДЕ88ЖЗИКРисунок 16 - Рентгенограммы больной Р., 42 лет (набл. 24, ИБ № 3872):А, Б) посттравматический гонартроз слева 3-4 степени,В, Г) тотальное замещение левого коленного сустава,Д, Е) подвывих надколенника кнаружи,Ж, З) транспозицией бугристости большеберцовой кости,И, К) результат через пять лет.Это наблюдение иллюстрирует успешный результат лечения подвывиханадколенника в сочетании с низким положением путем перемещениябугристости большеберцовой кости.89Отдаленные результаты в течение пяти лет отслежены у пяти пациентов.Признаков нестабильности надколенника не выявлено. Оценка по шкале OxfordKnee Score от 34 до 45 баллов.4.3 Ревизионное эндопротезированиеВ 8 наблюдениях с рентгенологически подтвержденным подвывихом ивывихомнадколенникапричинамиявилисьошибкиврасположениикомпонентов, имевших внутреннюю ротацию более 5°.
Из них 1 мужчина ввозрасте 62 лет и 7 женщин от 50 до 79 лет.Семи пациентам были выполнены ревизии с переориентацией бедренногоимплантата. Примером служат следующие клинические наблюдения.Пациентке М., 58 лет (набл. 33, ИБ 1305) 14.03.2014 г. выполненопервичное тотальное замещение левого коленного сустава по поводупервичного гонартроза 4 степени с варусной деформацией (Рисунок 17 А, Б).Во время операции деформация устранена, достигнута нейтральная ось нижнейконечности (Рисунок 17 В, Г). Рана зажила первичным натяжением. Привыписке через 10 дней после эндопротезирования сгибание в коленном суставедо 80°. Пациентке рекомендована дальнейшая реабилитация, ЛФК: разработкадвижений в оперированном суставе.При осмотре через 3 месяца после операции жалуется на прежнееограничение движений в суставе, боль в переднем отделе, усиливающиеся присгибании, ходьбе по лестнице, вставании из положения сидя.На аксиальных рентгенограммах выявлен подвывих надколенникакнаружи (Рисунок 17 Д, Е).
По данным магнитно-резонансной томографииобнаружена внутренняя ротация бедренного компонента (7°).05.08.2014г. - ревизионное вмешательство с переориентацией бедренногокомпонента. Тест на скольжение надколенника удовлетворительный («towelclip test»).Напослеоперационныхрентгенограммахположениеэндопротезаправильное, надколенник по центру борозды бедра (Рисунок 17 Ж, З).90При осмотре через 4 года после операции сгибание в коленном суставе120°.
Оценка по шкале Oxford Knee Score 37 баллов.АБВГДЕ91ЖЗРисунок 17 - Рентгенограммы больной М., 58 лет (набл. 33, ИБ 1305):А, Б) первичный гонартроз слева 3-4 степени,В, Г) тотальное замещение левого коленного сустава,Д, Е) подвывих надколенника после первичного эндопротезированиялевого коленного сустава,Ж, З) результат после ревизии бедренного компонента.Наблюдение иллюстрирует, что при нестабильности надколенника,вызванной внутренней ротацией бедренного компонента, необходима егоревизия с коррекцией положения в сагиттальной плоскости.Пациентка С., 65 лет (набл. 23, ИБ 1874) 09.04.2013 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
