Диссертация (1174233), страница 13
Текст из файла (страница 13)
поступила сжалобами на боль в переднем отделе коленного сустава и рентгенологическиподтвержденной нестабильностью надколенника. Ранее, 03.07.2012 г. быловыполнено первичное эндопротезирование коленного сустава по поводугонартроза (Рисунок 18 А, Б). В послеоперационном периоде сохранялись боли,преимущественно спереди, ограничение движений.
По этому поводу былопроизведено ревизионное вмешательство с поверхностным протезированиемнадколенника (Рисунок 18 В, Г). Удовлетворительный результат не былполучен. Сохранялись прежние жалобы. На аксиальных снимках сохраняласьнестабильность коленной чашечки (Рисунок 18 Д, Е).НаМРТисследованиинайденавнутренняяротациябедренногокомпонента (4°).
Принято решение о его ревизии. Операция выполнена11.04.2013 г., достигнуто удовлетворительное скольжение надколенника.92В послеоперационном периоде пациентка сразу отметила снижениеинтенсивности болей. На аксиальных рентгенограммах коленная чашечкацентрирована в борозде (Рисунок 19 Ж, З).При осмотре через 5 лет объём движений в коленном суставе полный.Оценка по шкале Oxford Knee Score 35 баллов.АБВГ93ДЕЖЗРисунок 18 - Рентгенограммы больной С., 65 лет (набл. 23, ИБ 1874):А, Б) первичный гонартроз справа 3-4 степени,В, Г) тотальное замещение правого коленного сустава,Д, Е) подвывих надколенника после его ревизионного поверхностногопротезирования,Ж, З) результат после ревизии №2: коррекция ротации бедренногокомпонента.Данное наблюдение показывает, что зачастую ревизия только с заменойнадколенника не способна устранить осложнение в бедренно-надколенниковомсуставе.
Необходимо выявление причины осложнения.Больной Г., 62 лет (набл. 34, ИБ 2856) госпитализирован в отделение дляпланового оперативного лечения с диагнозом посттравматический гонартроз 4степени справа (Рисунок 19 А, Б). 08.09.2014 - тотальное эндопротезированиеколенного сустава (Рисунок 19 В, Г). На вторые сутки после операции, привертикализации, пациент почувствовал резкую боль в переднем отделеколенного сустава. Движения в суставе резко ограничены.94На аксиальных рентгенограммах выявлен вывих надколенника (Рисунок19 Д, Е). На компьютерной томографии обнаружена излишняя внутренняяротация бедренного компонента (-9°).11.09.2014 – ревизионная операция: надколенник находится в вывихе,имеется диастаз капсулы, гематома объёмом 150 мл.
Бедренный компонентудален. Выполнена переориентация бедренного компонента.Напослеоперационныхрентгенограммахположениеэндопротезаправильное (Рисунок 20 Ж, З), коленная чашечка центрирована в борозде(Рисунок 20 И, К). Пациент активизирован без трудностей, послеоперационныйпериод без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.При осмотре через 4 года после операции 23.09.2018 признаковнестабильности надколенника нет. По шкале Oxford Knee Score 38 баллов.Данное наблюдение демонстрирует, что вывих надколенника можетвозникнуть остро в раннем послеоперационном периоде. Для его устранениянеобходимо ревизионное вмешательство с коррекцией ротации компонентов.АБ95ВГДЕ96ЖИЗКРисунок 19 - Рентгенограммы больного Г., 62 лет (набл.
34, ИБ 2856):А, Б) первичный гонартроз справа 3 степени,В, Г) тотальное замещение правого коленного сустава,Д, Е) вывих надколенника после первичного эндопротезированияправого коленного сустава,Ж, З) ревизия бедренного компонента,И, К) результат через четыре года.Наблюдение иллюстрирует, что ревизия компонента эндопротеза,установленного с ошибочной ротацией, может устранить даже тяжелую степеньсмещения надколенника.97Вовсехслучаяхрентгенологическивпослеоперационномподтвержденопериодецентрированиеклиническинадколенникаивмежмыщелковой борозде эндопротеза и нормализация его трекинга вофронтальной плоскости. Пациенты отметили исчезновение или выраженноеснижение интенсивности болей в переднем отделе коленного сустава.Отдаленные результаты отслежены у 6 из них. Оценка по шкале Oxford KneeScore от 32 до 43 баллов.Примеромпереориентациибольшеберцовогокомпонентаслужитследующее наблюдение.Пациентка Г., 67 лет (набл.
26, ИБ 1075) госпитализирована в клинику сдиагнозом первичный гонартроз 3 степени справа (Рисунок 17 А, Б). 03.04.2014выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава (Рисунок17 В, Г). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажилапервичным натяжением.Через 6 месяцев после операции жаловалась на боль, щелчки в переднемотделе коленного сустава, затруднения при ходьбе по лестнице. Приобследовании выявлен подвывих надколенника кнаружи (Рисунок 17 Д, Е). Накомпьютерной томографии определена избыточная внутренняя ротациябольшеберцового компонента. Бедренный компонент был установлен судовлетворительным наружным вращением (3°).06.10.2014 выполненаревизионная операция с коррекцией ротации большеберцового компонента всочетании с замещением надколенника (Рисунок 17 Ж, З).Через 3 месяца после повторной операции отмечает значительноеулучшение.
Ходит без дополнительной опоры, затруднений при ходьбе полестнице нет, боль не беспокоит. На контрольных рентгенограммах через 3года признаков нестабильности надколенника нет (Рисунок 17 И, К). Оценка пошкале Oxford Knee Score 40 баллов.98АБВГДЕ99ЖЗИКРис. 17.
Рентгенограммы пациентки Г., 67 лет (набл. 26, ИБ 1075):А, Б) первичный гонартроз справа 3 степени,В, Г) тотальное замещение правого коленного сустава,Д, Е) подвывих надколенника после первичного эндопротезированияправого коленного сустава,Ж, З) ревизия большеберцового компонента с заменой надколенника,И, К) результат через три года.Через три года пациентка активных жалоб не предъявляет. Нааксиальныхрентгенограммахнадколенникрасположенмежмыщелковой борозды. По шкале Oxford Knee Score 36 баллов.поцентру100Таким образом, ревизионное замещение большеберцового компонента скоррекцией его ротации приводит к нормализации трекинга надколенника иустранению болей в переднем отделе коленного сустава.101РезюмеПрофилактика нестабильности надколенника заключается в тщательномосмотре пациента, сборе анамнеза и обязательном предоперационномпланировании.
При наличии факторов риска, таких как хроническаянестабильность надколенника, вальгусная деформация нижних конечностей,слабость четырехглавой мышцы, необходимо принять меры для их коррекции.Так же методом профилактики является анатомическое восстановление иукрепление внутренней бедренно-надколенниковой связки при доступе ссохранением четырехглавой мышцы.Наклон,подвывихиливывихнадколенникапослепервичногоэндопротезирования может случиться вне зависимости от того, протезированаего суставная поверхность или нет.Выбор способа лечения должен быть индивидуален в каждом случаевозникновения осложнения.
Хирург должен выбирать метод в зависимости отпричин появления нестабильности.Всем пациентам с болью в переднем отделе коленного сустава послеэндопротезирования должны выполняться аксиальные рентгенограммы, покоторым необходимо оценить степень смещения надколенника относительномежмыщелковой борозды.Для успешного лечения должна быть выявлена причина нестабильности впереднем отделе коленного сустава.
Больным показано выполнение магнитнорезонансной или компьютерной томографии.Вторичноеповерхностноезамещениенадколенникаприводиткположительному результату лишь при отсутствии или незначительнойвнутреннейротациибедренногоибольшеберцовогокомпонентов.Рекомендуется его дополнять наружным релизом.При ошибке в положении компонентов более 5° внутренней ротациинеобходима их ревизия с коррекцией осевых отклонений.При установке большеберцового компонента с избыточной внутреннейротацией возможно выполнение только остеотомии бугристости по Elmslie –102Trillat,чтопозволяеттравматичность операции.сохранитьимеющийсяэндопротезиснизить103ЗАКЛЮЧЕНИЕТотальное эндопротезирование в настоящее время является одним изосновныхметодовлечениядегенеративно-дистрофическихзаболеванийколенного сустава [4, 5, 6, 11, 12]. Тщательно разработанная технологиявмешательстваисовершенныйдизайнимплантатовобеспечиваютгарантированный успех долгосрочных результатов лечения [26, 41, 94, 127, 132,187, 197].Нестабильность надколенника – осложнение, которое значительноснижает удовлетворенность пациентов результатом операции и служитнаиболее частым показанием к ревизионным операциям [24, 25, 30].Поэтому нами поставлена цель исследования: выявить факторы,приводящие к возникновению нестабильности надколенника после первичногоэндопротезирования коленного сустава, и определить тактику леченияпациентов с данным осложнением.Задачи исследования:1.
Изучить частоту возникновения нестабильности надколенника послепервичного эндопротезирования коленного сустава.2. Выявить причины возникновения нестабильности.3. Определить профилактические меры, направленных на предупреждениеданного осложнения.4. Разработать комплекс диагностических мероприятий для выявлениянестабильности надколенника.5. Сформулировать показания к оперативному лечению нестабильности,исходя из причин ее возникновения, и протокол выбора вариантовлечения в зависимости от клинической ситуации.За период с 2010 по 2016 год первичное тотальное замещение коленногосустава было выполнено у 2289 пациентов.
Нестабильность надколенникавозникла в 34 случаях, частота нестабильности при этом составила 1,49%.104Такой показатель в нашем исследовании относительно не высокий в сравнениис данными, приведенными в литературе [73, 75, 104, 125, 143]. Считаем, что этосвязано с использованием эндопротезов современного дизайна и тщательнымподходом к больным с проблемами в бедренно-надколенниковом сочленении впредоперационном периоде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
