Диссертация (1174233), страница 8
Текст из файла (страница 8)
вортопедическомотделенииГосударственногобюджетногоучрежденияздравоохранения Ярославской области Ярославского областного клиническогогоспиталя ветеранов войн (главный врач – М.Ю. Осипов), отделении №4 набазе Государственного автономного учреждения здравоохранения Ярославскойобласти «Клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева» (главный врач – засл. врач РФ, канд. мед. наук А.А.
Дегтярев).2.1 Характеристика клинических наблюденийПервичное тотальное замещение коленного сустава было выполнено у1921 пациентов в возрасте от 29 до 88 лет (средний возраст составил 67,4).Женщин было 1668 (86,83%), мужчин – 253 (13,17%). Больше половины из нихбольных составили женщины в возрасте 60 - 79 лет (63,51%); преобладающаядоля мужчин так же была 60 -79 лет (8,59%) (Таблица 1).Таблица 1 - Характеристика пациентов по полу и возрастуВозрастЖенщиныКоличествоМужчины%КоличествоОбщее количество%Количество%до 39 лет60,3130,1690,4740-49 лет381,98160,83542,8150-59 лет30015,62462,3934618,0160-69 лет65734,2965,075339,270-79 лет56329,31693,5963232,9Старше1045,41231.21276,61166886,8325313,17192180 летВсего100Наиболее частым показанием к эндопротезированию коленного суставабыли дегенеративно – дистрофические заболевания – 2249 (98,25%).43Преобладающим из них был первичный гонартроз - у 2015 (88,03%),посттравматический – у 116 (5,7%), ревматоидный – у 23 (1,0%),псориатический – у 5 (0,22%), постинфекционный (после перенесенногоостеомиелита) – у 7 (0,30%), асептический некроз мыщелков бедра был у 5(0,22%) (Таблица 2).Таблица 2 - Показания к тотальному замещению коленного суставаЗаболеваниеКоличество%213393,181165,07231,0Постинфекционный гонартроз70,30Псориатический гонартроз50,22Асептический некроз мыщелков бедра50,22Первичный гонартрозПосттравматический гонартрозРевматоидный гонартрозПервичное тотальное замещение коленного сустава выполнено 1921пациентам, из них 368 - с двух сторон, (причем 39 – одномоментно).
Числоревизионных артропластик на протяжении восьми лет составило 163 (7,12%)(Рисунок 1).500469443450400368350Количество366339300226250200150771005032513161829292429201020112012201320142015201620170ГодПервичное эндопротезированиеРевизионное эндопротезированиеРисунок 1 - Количество первичных и ревизионных эндопротезирований впериод с 2010 по 2017 годы44Предшествующие оперативные вмешательства в анамнезе были в 84случаях.
Остеосинтез проксимального отдела большеберцовой кости – в 8, в 12– дистального отдела бедра, резекция мениска – в 46, в 18 - корригирующаяостеотомия по поводу гонартроза.Операции выполнялись тремя доступами. Наиболее распространеннымбыл передне-срединный со вскрытием сустава кнутри от надколенника. С 2014года в повседневную практику вошел передне-медиальный доступ ссохранением целостности четырехглавой мышцы бедра («subvastus») вмодификации клиники «Eeklo», Бельгия. Всего им выполнено 173 операции: в2014 году – 14, в 2015 – 38, в 2016 – 58, в 2017 – 63. Наружный доступприменялся при гонартрозах с фиксированной вальгусной деформациейвыраженных степеней. Количество операций с ним - 17. При необходимостидоступы расширяли отсечением бугристости или рассечением сухожилиячетырехглавой мышцы бедра (quadriceps snip).За все время исследования применялись имплантаты импортногопроизводствакомпаний«DepuySynthes»,«Stryker»,«ZimmerBiomet»,«Smith&Nephew».
В начале исследуемого промежутка времени (с 2010 по 2012)преобладало использование заднестабилизированных эндопротезов.С накоплением опыта их доля постепенно уменьшилась, уступая местоимплантатам с сохранением задней крестообразной связки. Шарнирныеконструкцииприменялиськрайнередковпервичнойартропластике.Показанием к их установке были тяжелые фиксированные деформации всочетаниисмногонаправленнойнестабильностьюсвязочногоаппарата(Таблица 3).Таблица 3 - Виды имплантов при первичном эндопротезированииНазвание эндопротезаКоличество%123С сохранением задней крестообразной связки156767.55P.F.C. Sigma («DepuySynthes»)64727.8845123562.41Triatlon («Stryker»)37416.12Scorpio («Stryker»)48520.90853.66Без сохранения задней крестообразной связки75332.45P.F.C.
Sigma («DepuySynthes»)45119.44482.072209.48Nexgen LCCK («ZimmerBiomet»)130.56Genesis II («Smith&Nephew»)100.43RT plus («Smith&Nephew»)110.47NexGen («ZimmerBiomet»)Vanguard («ZimmerBiomet»)P.F.C. Sigma RP («DepuySynthes»)Nexgen («ZimmerBiomet»)Всего за восемь лет выполнено 183 первичных эндопротезированийколенногосуставасповерхностнымзамещениемнадколенника.Использовались полностью полиэтиленовые компоненты цементной фиксациис тремя ножками трех типоразмеров.
Их количество и распределениепредставлено в таблице 4.Таблица 4 - Количество поверхностных замещений надколенникаГод20102011201220132014201520162017ВсегоДиаметр компонента3538411711455146122414101885136566354429150Всего%91025503624171218328.1312,9911,0611,299,787,084,642,567,9946Следуетотметить,чтодоляпервичныхэндопротезированийсзамещением надколенника от общего количества операций постепенноуменьшалась.
Так в 2010 году при 32 первичных артропластиках выставлено 9эндопротезов надколенника (28,12%), в 2013 - 50 замещений коленной чашечкина 443 эндопротезирования (11,20%), то в 2017 на 469 - лишь 12 (2,56%)(Рисунок 2). Это связано с изменением понимания этиологии нестабильности впереднем отделе коленного сустава и накоплением опыта.3028,1225%201512,9811,0611,29,7107,074,64502,5520102011201220132014201520162017ГодРисунок 2 - Доля первичных тотальных эндопротезирований с заменойнадколенника в период с 2010 по 2017 годы2.2 Методы исследованияКлиническое обследованиеНа этапе клинического обследования проводился сбор жалоб пациента,выяснение анамнеза жизни и заболевания, а также осмотр общего состояния иоценка функции сустава.
При изучении местного статуса обязательна былапальпация разгибательного механизма как при пассивных, так и при активныхдвижениях. Для контрольных осмотров после операции пациенты посещаликлинику через 3, 6, 12 месяцев и далее один раз в год.47Для опроса пациентов применяли шкалу Оxford Knee Score. Онапредназначена для использования у пациентов с заболеваниями коленныхсуставовисчитаетсявысокочувствительнойкизменениямпослеэндопротезирования. В ней включены вопросы, касающиеся состоянияздоровья, уровня боли, изменения социальных и физических аспектов.
Онавключает 12 пунктов, что не составляет больших трудностей для пациентов призаполнении. Максимальное число баллов по шкале - 48. Сумма баллов 42 ибольше оценивается как отличный результат, от 34 до 41 - хороший, от 27 до 33- удовлетворительный, 26 и меньше, как неудовлетворительный [45].Оxford Knee Score.1. Как бы вы могли описать боль, которую обычно испытываете вБаллыколене?Нет боли4Очень незначительна3Незначительная2Умеренный1Сильная02. Можете ли вы самостоятельно принять душ/ванну?БаллыНикаких проблем.4Незначительные трудности3Умеренные трудности2Сильные сложности1Невозможно сделать03. Были ли у вас проблемы при посадке и выходе из автомобиля илиБаллыобщественного транспорта из-за вашего колена? (С или без палки)Никаких проблем4Очень немного неприятностей3Умеренные проблемы248Чрезвычайные сложности1Невозможно сделать04.
Как долго вы можете ходить без боли в коленном суставе? (С или без Баллыпалки)Нет боли> 60 мин416 - 60 минут35 - 15 минут.2Только по дому1Совсем не долго – испытываю трудности при ходьбе05. После еды (сидя за столом), насколько больно вам встать?БаллыСовсем не больно4Немного болезненно3Умеренная боль2Очень больно1Невыносимый06.
Вы хромаете при ходьбе из-за своего колена?БаллыРедко / никогда4Иногда или просто сначала3Часто, не только сначала2Большую часть времени1Все время07. Можете ли вы встать на колени и подняться после этого?БаллыДа, легко4С небольшими трудностями3С умеренной сложностью2С крайней сложностью1Нет, невозможно08. Беспокоит ли вас боль в колене ночью во время сна?Совсем нет.Баллы449Только одна или две ночи3Несколько ночей2Большинство ночей1Каждую ночь09. Насколько сильно боли в коленном суставе ограничивают вашуБаллыежедневную деятельность (включая работу по дому)?Совсем нет.4Немного3Умеренно2Значительно1Полностью010. Возникает ли у вас чувство страха, что колено может подвести вас?БаллыРедко / Никогда4Иногда или только сначала3Часто, не поначалу2В большинстве случаев1Все время011.
Можете ли вы самостоятельно сходить в магазин за продуктами?БаллыДа, легко4С небольшими трудностями3С умеренной сложностью2С чрезвычайной сложностью1Нет, невозможно012. Можете ли вы спуститься по лестнице?БаллыДа, легко4С небольшими трудностями3С умеренной сложностью2С чрезвычайной сложностью1Нет, невозможно050Рентгенологическое обследованиеВсем пациентам, перенесшим тотальное эндопротезирование коленногосустава перед консультацией, выполнялись рентгенограммы в двух проекциях:прямой и боковой. Оценивалось положение и стабильность компонентовэндопротеза, высота надколенника (индекс Insall-Salvati, индекс CatonDeschamps) и его отношение к механической оси конечности [10, 31].Рентгенограммы в стандартных проекциях подтверждали выравнивание осиконечности в общепринятом диапазоне нормальных значений.
Пациентам сболью в переднем отделе сустава выполнялись аксиальные рентгенограммыпри углах сгибания 30° и 45° для оценки расположения надколенникаотносительно бедренной борозды.Для определения степени нестабильности надколенника использовалсяугол конгруэнтности, описанный A.C. Merchant (Рисунок 3). Он образованбиссектрисой угла борозды и линией из центра борозды к вершине гребнянадколенника. О правильном положении коленной чашечки на аксиальномизображении свидетельствует линия гребня надколенника, которая должнанаходиться на биссектрисе либо медиальнее.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
