Диссертация (1174233), страница 7
Текст из файла (страница 7)
У них нивелировался болевой синдром и улучшилась кинематика [95].A. Schuh с соавт. (2008) писали, что, если во время ревизионнойартропластикипоповодунестабильностинадколенникаобнаруженагипертрофия его латеральной фасетки, то рекомендуется ее резекция. По ихмнению, это устраняет боль и способствует стабильности в переднем отделеколенного сустава [169].D. Lakstein с соавт. (2014) по материалам своего исследования сделализаключение, что при наличии нестабильности надколенника показана наружнаяфасетэктомия.
Она позволяет уменьшить наклон надколенника и являетсялучшей альтернативой релизу, так как имеет меньший риск осложнений [131].Остеотомия бугристости большеберцовой костиМедиальноесмещениебольшеберцовойбугристостиулучшаеткинематику надколенника и снижает риск его наружной дислокации,вызванной внутренним разворотом бедренного компонента эндопротеза.Однако, при этом создаются незначительные кинематические изменения37надколенника и голени, которые могут иметь положительный клиническийэффект [58].Хороший эффект от комбинации ревизионного вмешательства странспозицией бугристости большеберцовой кости получили M.W.
Mendes ссоавт. (2004). Положительные исходы отмечали в 87% наблюдений, а частотаосложнений составила 7% [113].Медиализация дистальной части разгибательного аппарата являетсянадежным способом лечения нестабильности надколенника замещенногоколенного сустава. Она должна выполняться с бережным отношением к мягкимтканям для профилактики некроза кожи и повреждения связки коленнойчашечки [27].J.N. Grace и J.A. Rand (1988) прооперировали 25 пациентов ссимптоматическойлатеральнойнестабильностьютотальной артропластики коленного сустава.надколенникапосле14 из них они выполнилиостеотомию бугристости и получили удовлетворительные результаты.
Авторыполагали, что такая проксимальная реорганизация, в отсутствие неправильногоположения компонентов, подходит для лечения нестабильности коленнойчашечки.Вслучаенеправильногоположениякомпонентовдолжнавыполняться их ревизия [71].K. Kumagai с соавт. (2016) уверенны, что остеотомию большеберцовойкости надо выполнять в дополнение к латеральному релизу надколенника.Однако дополнительные операции продлевают время работы и увеличиваютриск многих осложнений. Поэтому авторы не советовали выполнять данныеоперации в комплексе, а по возможности использовать только мягкотканыйрелиз [208].Так же остеотомия бугристости имеет такие отрицательные моменты, какнесращение, механическая несостоятельность, замедленное заживление раны[149, 196].38Реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связкиИзвестно, что медиальная бедренно-надколенниковая связка являетсяодним из важнейших стабилизаторов надколенника, и ее реконструкция даетотличные функциональные результаты [47, 64, 200].S.
van Gennip с соавт. (2014) выполнили девять реконструкций связки всочетании с латеральным релизом пациентам с симптоматическими вывихами иподвывихами коленной чашечки после эндопротезирования. Двум из нихоперация была дополнена медиализацией бугристости большеберцовой кости.В одном наблюдении произошел рецидив подвывиха коленной чашечки из-занедостаточной коррекции. Авторы пришли к выводу, что нарушениекинематикивбедренно-надколенниковомсуставеприправильноориентированных компонентах можно восстановить реконструкцией даннойсвязки в сочетании с латеральным релизом [112].A.
Lamotte с соавт. (2016) утверждали, что пластика связки имеет место влечении дислокации, но показания к ней должны основываться на точноманализе причин нестабильности. Они так же считали, что реконструкциямедиальной пателлофореморальной связки может быть эффективна в сочетаниис ревизией бедренного компонента [111].T. Goto с соавт. (2014) сообщили о случае успешного лечения дислокациинадколенника после эндопротезирования из-за разрыва медиальных структур.Они выполнили восстановление связки и латеральным релиз [110].S.A.
Eisenhuth с соавт. (2006) считали, что операции на мягких тканях, втом числе пластика медиального удерживателя надколенника, возможнытолько, если компоненты эндопротеза находятся в удовлетворительномположении. Иначе они не принесут должного клинического эффекта [143].Ревизионное замещение большеберцового и бедренного компонентовS.J. Incavo с соавт. (2007) выявили у пациентов с нарушением вращениякомпонентов эндопротеза нестабильность надколенника в 35% случаев. Всемим были выполнены ревизионные операции с коррекцией вращения имплантов.Хирурги отметили положительный исход такого лечения.
Так по шкале Knee39Society Score удовлетворенность больных выросла с 42 до 77 балов послеоперации. Хотя наблюдались клинические и функциональные улучшения, этирезультаты уступали таковым при первичной артропластике коленного сустава,поэтомуисследователиподчеркиваютнеобходимостьправильногопозиционного компонентов еще во время первой операции [56].M. Pietsch и S. Hofmann (2012) обнаружили при помощи компьютернойтомографией у 14 из 72 пациентов изолированное внутреннее вращениебедренного компонента. Во всех случаях присутствовала та или иная степеньнестабильности надколенника.
Среднее внутреннее вращение имплантасоставляло 7,1° (4,1-10,0°). Ортопедами были выполнены ревизии с коррекциейвращениябедра.Повторнаяхирургияпривелакувеличениюудовлетворенности пациентов, улучшению функции и снижению боли. Авторыпришли к выводу, что изолированная коррекция бедренного компонентаротированного на ≥ 4° позволяет устранить нестабильность надколенника [146].K.R. Chin с соавт.
(2004) считали, что нестабильность надколенника чащевсего вызвана ошибками в хирургической технике, такими как дисбалансмягких тканей и неверно ротированные компоненты. Они провели ревизионныеоперации 39 пациентам со средним возрастом 68 лет (диапазон 27-91 лет).Кинематика в бедренно-надколенниковом суставе улучшилась только послереорганизации мягких тканей в сочетании с ревизией компонентов. Хотяревизия значительно улучшила функциональные и клинические показатели, ноу двух третей пациентов сохранились остаточные нарушения и боль [156].K.P. Valkering с соавт. (2015) писали, что ревизия компонентов снеправильным вращением может быть успешна.
Тем не менее, на данныймомент не описано четких показаний для данной операции и каждому хирургудля принятия решения приходится полагаться на свое мнение и опыт [60].Исследование A. Sternheim с соавт. (2012) показало, что заменаимплантов при нарушении их столь же успешна и необходима, как и операцияприасептическойнестабильностивотношенииклиническихифункциональных исходов. При этом они рекомендовали обязательное40выполнение КТ таким пациентам перед вторичным эндопротезированием,чтобы избежать повторных ошибок в постановке компонентов [186].G. Gasparini с соавт. (2013) полагали, что «простая» ревизия не приведетк удовлетворительным результатам.
Скольжение надколенника зависит откаждого этапа эндопротезирования. Нестабильность часто возникает из-засерьезной хирургической ошибки. Поэтому ревизионная операция должна бытьнаправлена на ее исправление. Если изначально компоненты имплантированы снарушением ротации, то следует рассмотреть возможность их своевременнойкоррекции [68].A.Spinarelliссоавт.(2016)предупреждали,чторевизионнаяартропластика с заменой неправильно ротированных компонентов дорогаяпроцедура, требующая определенного хирургического опыта и специальнойтехники.
Поэтому хирурги пытаются не выполнять ее сразу по показаниям, априбегают к методам, не затрагивающим хорошо закрепленные компоненты.Это в последующем приводит к плохим функциональным результатам инеудовлетворенности пациентов эндопротезированием в целом [130].41РезюмеТотальное эндопротезирование самая популярная операция для леченияостеоартроза коленного сустава. Количество выполняемых операций в мирекаждый год продолжает расти. Но по-прежнему нестабильность надколенникаостается одним из самых встречаемых осложнений.Частота ее в среднемсоставляет 8-9%, хотя многие авторы приводят совершенно разные данные- от1% до 16%.Существуетмножествопричин,которыемогутспровоцироватьнарушение скольжения надколенника.
Они делятся на три группы: зависящиеот пациента, от дизайна импланта и определяемые хирургической техникой.Имеются методы исследования состояния и функции эндопротеза впослеоперационном периоде. Но зачастую, при возникновении нестабильностив переднем отделе коленного сустава, хирург не имеет четкой программыобследования и не использует все необходимые для этого методы.
Причиныосложнения остаются не выявленными. Актуальна оптимизация протоколадиагностики.Существует много способов лечения нестабильности надколенника послетотального эндопротезирования коленного сустава. Зачастую некоторые из нихиспользуются не по показаниям, а лишь как самые простые и дешевые методы.Потому проблемы в переднем отделе могут беспокоить пациентов и послеревизионных операций.
Необходимо четкое знание этиологии проблемы ивыбор протокола лечения в зависимости от степени нарушения.Всевышеперечисленное делает решение задач, поставленныхвдиссертационном исследовании, актуальными и важными с научной ипрактической точки зрения.42Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПроанализированырезультатылеченияпациентовспервичнымтотальным эндопротезированием коленного сустава за период 2010-2017 гг.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
