Диссертация (1174233), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Результаты работыпроанализированы согласно принципам доказательной медицины и с помощьютрадиционных методов дескриптивной статистики.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранениеРезультатыдиссертационноготравматолого-ортопедического,исследованияреабилитационноговнедреныивработуконсультативногоотделений ГБУЗ ЯО КГВВ МЦ «Здоровое долголетие» и ГАУЗ ЯО КБСМП им.Н.В. Соловьева, а также используются в учебном процессе кафедры8травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом ИПДО ФГБОУВО ЯГМУ Минздрава России.Методология и методы исследованияРабота основана на изучении методов и результатов лечения 2289пациентов в возрасте от 29 до 88 лет, находившихся на лечении в травматологоортопедических отделениях ГБУЗ ЯО КГВВ МЦ «Здоровое долголетие» иГАУЗ ЯО КБСМП им.
Н.В. Соловьева с 2010 по 2017 гг., кому выполненототальное замещение коленного сустава. Сроки наблюдения составили от двухдо 8 лет.В работе использованы следующие методы исследования: клинический,лучеваядиагностикамагнитно-резонансная(рентгенологический,томография),компьютернаястатистический,томография,социологический(анкетирование).Апробация работыОсновныеположениядиссертациидоложеныиобсужденынавсероссийских и международных научных конференциях: ЯрославскомКостромском-Вологодском научном обществе травматологов-ортопедов (г.Ярославль, 2012г.); X Юбилейном Всероссийском съезде травматологовортопедов (г. Москва, 2014г.), ежегодной научно-практической конференции«Вреденовские чтения» (г.
Санкт-Петербург, 2018г.).Личный вклад автораЛичный вклад автора заключался в непосредственном участии вразработке дизайна и программы исследования, выполнения первичногоэндопротезирования у больных с гонартрозом III-IV степени, ревизионныхопераций по поводу нестабильности надколенника, обследовании пациентов сболямиинестабильностьювбедренно-надколенниковомсочленении.Диссертантом лично проведен статистический анализ и описание результатовклинических, лабораторных и инструментальных исследований. Авторомразработана схема лечения осложнения, сформулированы выводы и основныеположения, выносимые на защиту.9Соответствие диссертации паспорту специальностиПо своей структуре и содержанию диссертация полностью соответствуетпаспорту научной специальности 14.01.15 – травматология и ортопедия.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 вжурналах, включенных ВАК Минобрнауки РФ в перечень рецензируемыхнаучных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научныерезультаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаук.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 136 машинописных листах и состоит извведения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка литературы, приложений.
Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19рисунками.10Глава 1 НЕСТАБИЛЬНОСТЬ НАДКОЛЕННИКА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГОЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА(обзор литературы)1.1 Эпидемиология нестабильности надколенникаОбщая распространенностьЧастота нестабильности надколенника по данным литературы имеетвесьма широкий диапазон. Так, S.A. Eisenhuth (2006) указал, что средняяраспространенность нестабильности при первичном эндопротезированииколенного сустава составила 8% [143]. M.
Pietsch и S. Hofmann (2012)обследовали 72 пациентов в течении 3 лет после операции и у 6 из них выявилинаклон надколенника, а у 6 – подвывих (16%) [146].A. Baldini с соавт. (2007) писали, что в течение первых пяти лет послеимплантации частота данного осложнения составила 7.1%, при этом ревизии сзаменой компонентов были выполнены у 2,8%, другие стабилизирующиеоперации - у 4,3% [142].V. Wylde (2011) выявил, что 15% пациентов после первичногопротезирования испытывали боль в переднем отделе сустава [14].D.P.JohnsonиD.M.Eastwood(1992)провелипроспективноеисследование на 186 пациентах после тотального эндопротезированиязамещения сустава.
Нарушение скольжения надколенника найдено у 13 (7%)[88]. K.J. Mulhall с соавт. (2007) осуществили многоцентровой анализ 318пациентов после ревизионной артропластики в течение первого года. Частотанестабильности в бедренно-надколенником сочленении составила 9,4% [66].P.F. Sharkey (2014) в течение 10 лет выполнил 781 ревизионныхэндопротезированийколенногосустава.Осложнения,связанныеснадколенником, имелись у 11,8% [217].W.J. Clements с соавт.
(2010) проанализировали данные австралийскогорегистра. Изучались две группы пациентов: с замещенной поверхностью11надколенника и без.На 134799 клинических наблюдений частота егонестабильности составила 2.8% в первой группе и 15% - во второй [55].В некоторых работах приводятся более обнадеживающие результаты.Так, A.D. Boyd с соавт. (1993) ретроспективно оценили исходы 891артропластик коленного сустава в течение 9 лет после операции. Они выявилиподвывих только у четырех пациентов без замещенного надколенника и у пяти– с таковым. Таким образом это осложнение возникло лишь у 1% [102].В серии J.B.
Stiehl с соавт. (2003) из 259 наблюдений нарушениескольжения надколенника нашли лишь у шести. Они считали, что даннаяпатология возникает вне зависимости от того, выполнено поверхностноезамещение надколенника или нет [182].В. Li с соавт. (2012) оценили результаты эндопротезирования 130коленных суставов и не выявили существенных различий между группами сзамещенным надколенником и без. Ревизионные операции для восстановлениястабильности были проведены 9,9% [192].Такаявариабельностьнадколенниковомособенностисуставехирургическойчастотыобъясняетсятехники,нестабильностимногимипервичнуювбедренно-факторами,степеньвключаядеформацииконечностей, продолжительность наблюдения, объективность клиническихобследований [129].1.2 Причины нестабильностиПо данным литературы нестабильность может возникнуть из трехисточников:1) причины, зависящие от пациента2) причины, связанные с дизайном имплантата,3) причины, обусловленные хирургической техникой.1.2.1 Причины, зависящие от пациентаХроническая нестабильность надколенникаХроническая нестабильность в интактном бедренно-надколенниковомсочлененииможетбыть врожденногоилиприобретенногохарактера.12Основнымограничителемлатеральногосмещенияслужитмедиальнаябедренно-надколенниковая связка.
Травматическая дислокация надколенника,как правило, сопровождается полным ее разрывом, и при некорректномлечении может привести к рецидивирующему вывиху и последующемуразвитию артроза [79].В то же время, описаны некоторые врожденные анатомическиеособенности, способствующие развитию данной патологии. К ним относятвысокое положение надколенника, дисплазию межмыщелковой борозды бедраи увеличение расстояния между ней и бугристостью большеберцовой кости вгоризонтальной плоскости. Данные состояния следует устранять в детском имолодом возрасте, иначе это может привести к стойкой дислокациинадколенника [64].В литературе в настоящее время встречаются противоречивые данные обособенностях эндопротезирования у больных с хронической нестабильностьюнадколенника. Так, L.
Marmor (1988) первым описал эндопротезированиеколенного сустава с врожденным вывихом надколенника. При этом быловыполнено восстановление медиального удерживателя без поверхностногопротезирования надколенника и каких-либо вмешательств на разгибательномаппарате. Он сообщил об отличных результатах у всех оперированных больныхчерез четыре года после операции [106].По результатам R.L. Pradhan с соавт. (2001) вывих надколенника упациента с хронической нестабильностью в анамнезе произошел через 14месяцев после замещения коленного сустава. Они рекомендовали в такихситуациях первичную постановку связанного протеза [210].H.
Sato (2005) указал, что имеющееся в предоперационном периодесмещение в бедренно-надколенниковом суставе без дополнительной коррекцииобязательноприведеткосложнениюпослеартропластики.Авторвосстанавливал бедренно-надколенниковую связку, используя искусственныйматериал, и получил удовлетворительное скольжение надколенника [207].13R.C. Hau с соавт. (2008) в своей работе описали 15 наблюденийэндопротезирования коленного сустава при остеоартрозе с сопутствующимрецидивирующим вывихом надколенника.
За средний период наблюдения в 29месяцев (от 18 до 120) авторы выявили осложнения в четырех случаях. В двухиз них была выполнена остеотомия бугристости во время ревизионнойоперации, у одного пациента имелась боли в переднем отделе и наклоннадколенника, что удалось устранить с помощью обширного латеральногорелиза.
И еще у одного смещение надколенника сопровождалось сгибательнойконтрактурой. Это стало показанием к редрессации [72].S. Tunay с соавт. (2009) сообщили о высоком риске нестабильности уданной категории пациентов и описали возможность эндопротезирования прихроническом вывихе надколенника и выраженном артрозе коленного сустава засчет бедренной составляющей. Они восстанавливали борозду, которая быладиспластична. При этом внешнее вращение бугристости корректировали за счетувеличения наружной ротации большеберцового компонента. Эти же авторыотмечали, что разгибательный механизм у таких больных короткий, авнутренняя широкая мышца бедра гипотрофична. Поэтому, кроме латеральногорелиза,ониудлинялисухожилиечетырехглавоймышцыбедраиреконструировали медиальную бедренно-надколенниковую связку [209].Н.Н. Волоховский (2004), обнаружил, что слабость медиальногоудерживателянадколенникаявляетсязначимымфакторомриска.Нестабильность в данном случае может проявляться как в предоперационномпериоде, так и после [3].Chia S.L.
с соавт. (2009) так же предположили, что существующее впредоперационном периоде латеральное смещение надколенника обязательноприведет к его нестабильности после тотального замещения коленного сустава,если оно не будет устранено во время операции. Авторы отметили, что такиепациенты нуждаются в тщательном предоперационном планировании [33].По данным K.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
