Диссертация (1174233), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Belvedere с соавт. (2014) убедились, что артропластика надколенника сего медиализацией, приводила к физиологической кинематике в исследуемомсочленении.Поэтому,пририскенестабильностинадколенника,онирекомендовали его замещать [206].Такой же точки зрения придерживались и D.W. Roberts с соавт. (2015)[177].В работе M. Montero-Quijano с соавт. (2016) было продемонстрировано,что замещение надколенника не имело никаких преимуществ в повышении егостабильность и никак не связано с этой хирургической опцией [18].В подтверждение этого R.W. Pilling с соавт. (2012) установили, чтопациенты, перенесшие ревизионное вмешательство по поводу замещенияколенной чашечки, продолжали испытывать боль и нарушение функции впереднем отделе коленного сустава [137].Дальнейшие исследования S.
Wurm с соавт. (2013) показали, чтоэндопротезирование надколенника даже ухудшает кинематику в бедреннонадколенниковом суставе из-за увеличения давления между бедреннымкомпонентом и замещенным надколенником. Оно может возрасти почти вчетыре раза по сравнению с нативной коленной чашечкой, что, в свою очередь,вызовет ее наружное смещение [199].Причиной этого, по результатам B.C. Bengs с соавт. (2006) и J.S. Koh ссоавт. (2002) являлось увеличение толщины надколенника.
Это в свою очередьспособствует увеличению давления в переднем отделе и появлению боли [22,81].По мнению F. Atzori с соавт. (2015), большую стабильность обеспечиваликомпоненты надколенника больших размеров (38 и 41 мм) [63].J.A. Rand (1990) считал, что причиной осложнений в переднем отделеколенногосуставаявляютсятехническиеошибкиприповерхностномзамещении надколенника. Среди них преобладали неточности при резекциисуставной поверхности и расположении компонента [153].27R. Vaishya с соавт.
(2017) подчеркнули, что нестабильности способствуетнесимметричныйопилнадколенника.Этоспособствуетконтрактуреудерживателя коленной чашечки и тенденции к ее вывиху [27].Данные J.N. Grace с соавт. (1988) также подтвердили, что неравномернаяи недостаточная резекция надколенника может стать причиной нарушенияскольжения [71].G. Gasparini с соавт.
(2013) полагали, что существенное влияние накинематику надколенника оказывало его позиционирование в проксимальнодистальном и медиально-латеральном направлениях [68]. Такое же мнениевыразил и P.F. Lachiewicz (2004) [94].В противоположность этому А. Senioris с соавт.
(2016) считали, что этифакторы никак не воздействуют на стабильность и боль в переднем отделесустава. Такой вывод они сделали после оценки надколенника с помощьюартроскопии [52].C.R.Leeссоавт.(2017),выполнивчастичнуюлатеральнуюфасетэктомию надколенника, сообщили о хороших результатах [34]. X.B. Tangс соавт. (2014) писали, что тотальное замещение коленного сустава всовокупности с замещением коленной чашечки или ее остеотомией уменьшаетвероятность возникновения боли и улучшает функцию колена [185].В исследовании J.H. Kim с соавт.
(2015) по частичной латеральнойфасетэктомии при тотальном эндопротезировании с замещением надколенникаи без был оценен 251 коленный сустав. Авторы пришли к выводу, что данныйоперативный прием улучшил углы наклона надколенника и уменьшил боковоесмещение, хотя э за 2-летний период наблюдения это не привело к улучшениюклинических исходов артропластики [92].Также остается много нерешенных вопросов по поводу декомпрессии иобработки надколенника с помощью электрокоагуляции [90].Так, обжигание надколенника приводит к его денервации и можетснизить боль в переднем отделе сустава. Это способствует улучшениюклинических и рентгенологических результатов лечения [133].28G.W. Lee с соавт.
(2013) получили снижение болевого синдрома иотсутствие осложнений после декомпрессии надколенника без его замещения.Они рекомендовали применять этот метод в ортопедической практике [195].1.3 Диагностика нестабильности надколенникаКлиническое обследованиеОсновным проявлением нестабильности надколенника является боль впереднем отделе коленного сустава во время стрессовых для него действий,таких как ходьба вверх по лестнице или подъем со стула [9, 10]. Боль обычновозникает в бедренно-надколенниковом сочленении и отличается от имевшейсяв предоперационном периоде [54]. С точки зрения других авторов, она можетбыть как в проекции надколенника, так и по наружной и внутреннейповерхности сустава [133]. Интенсивность боли может варьировать отнезначительной до тяжелой, порой даже приводящей к инвалидности [6, 204].V. Metsna с соавт.
(2014) придерживались мнения, что атравматическаянестабильность надколенника не появляется остро, а, как правило, хроническисуществует после эндопротезирования. Болевые ощущения снижают амплитудудвижений в суставе, главным образом – сгибание [17]. J.F. Fraser с соавт. (2017)считали, что именно это в первую очередь указывает на наличие подвывиханадколенника [65].R.L. Merkow (1985) отмечал, что пальпация надколенника можетобнаружить его вывих или подвывих [115].
К. Kumagai с соавт. (2016) полагали,что пальпаторно выявить избыточную подвижность надколенника или дефектвнутреннего удерживателя не представляет труда [208].По мнению A. Suzuki c соавт. (2017), попытка сдвинуть надколенниккнаружи при активном сгибании у пациента с его нестабильностью, приводит кболи в переднем отделе сустава [154].Рентгенографическая оценкаБольшинство ортопедов сходятся во мнении, что для оценки бедреннонадколенникового сустава в первую очередь необходимо выполнять боковую иаксиальную проекции коленного сустава.
Боковая рентгенограмма может29показать толщину надколенника, его высоту, а также степень фиксации иправильность положения компонентов эндопротеза. На аксиальном снимкеопределяют расположение надколенника относительно бедренной борозды, атакже симметрию резекции и толщину надколенника [118, 214].А.Baldiniссоавт.(2007)разработалиаксиальнуюпроекцию,выполняемую под нагрузкой и умеренным сгибанием в коленях. Онипродемонстрировали, что положение коленной чашечки изменяется во времяприседания и отличается от стандартной проекции «Merchant-view».
По ихмнению, использование данного метода позволяет получить дополнительнуюинформацию к стандартным рентгенограммам [142].N. Skou и N. Egund (2017) также обратили внимание, что нарушения вбедренно-надколенниковом суставе не всегда могут быть обнаружены наосевых снимках без нагрузки и подтвердили важность использованиястрессовой рентгенографии [179].В двух независимых исследованиях M.J. Bey с соавт. (2008) и с J.W.Fernandez соавт. (2008) выполнялось моделирование коленного сустава наосновании рентгенологических данных.
Данный метод является неинвазивным,достаточноточнымприизучениидвиженийнадколенникапослеконсервативного или оперативного лечения его нестабильности. К егонедостаткам авторы отнесли высокую стоимость [12, 85].Некоторыеавторыотмечалиэффективностьультразвуковогоисследования [11, 13].С. Anglin с соавт. (2008) разработали метод применения компьютернойнавигации интраоперационно для анализа кинематики надколенника.
Это, по ихмнению, позволило скорректировать хирургическую тактику и предотвратитьосложнения [79].N. Sawaguchi с соавт. (2010) так же оценивали скольжение коленнойчашечки с помощью компьютерной навигации. Они показали, что замещениеколенного сустава с использованием подвижной платформы значительноулучшает скольжение надколенника и уменьшает контактное давление в его30переднем отделе [119]. Однако, навигационные системы могут измерять толькопассивную кинематику и не показывают истинную картину (под нагрузкой)[206].На сегодняшний день компьютерная томография является наиболеенадежным методом оценки позиционирования и вращения компонентов [132,145]. Внедрение КТ для обследования коленного сустава H.
Delgado-Martins в1979 году позволило оценить бедренно-надколенниковое сочленение в осевойплоскости при разгибании и малых углах сгибания без напряжениячетырехглавой мышцы [43]. Для этого необходимо иметь три основных среза:через надмыщелки бедра, через бугристость большеберцовой кости и черезбольшеберцовый компонент.
Ротация бедренного компонента определяетсяпутемизмеренияугла,образованноголиниями,проведеннымичерезнадмыщелки и по задней поверхности мыщелков бедренного компонента. Уголосевой установки большеберцового компонента определяется путем наложенияего изображения на срез с бугристостью большеберцовой кости.
Его образуютлинии из самой высокой точки бугристости и геометрического центраплатформы к перпендикуляру его задней поверхности. В норме он равен 18º[29].T.J. Heyse с соавт. (2015) считали, что определение ориентиров набольшеберцовой кости сложнее, чем на бедренной. Основываясь на данныхмагнитно-резонансной томографии, пришли к выводу, что для измеренияротации большеберцовой кости лучше использовать ее задний край и гребень.Ориентирование на большеберцовый бугорок было менее надежным [75].J. Berhouetab с соавт. (2011) предложили использовать, чтобы все триконтрольные линии для получения полной информации и выбора правильноговарианта лечения нестабильности надколенника [163].По мнению A.M.
Murakami с соавт. (2012) магнитно-резонанснаятомография является эффективным методом оценки ротации компонентов.Исследователи так же обратили внимание на возможность выявления синовитав замещенном коленном суставе. Они показали статистически значимую31взаимосвязь между наличием и тяжестью синовита и болевым синдромом,которыйвозникаетпринеустойчивостинадколенникапослеэндопротезирования [122].K.D. Connolly с соавт. (2009) описали признаки неправильногоположения надколенника на магнитно-резонансной томографии у пациентов снарушениями в бедренно-надколенниковом суставе [48].Магнитно-резонансная томография после его артропластики имеет дваосновных недостатка.
Первый – наличие артефактов из-за металлическихчастей эндопротеза. Второй – проведение исследования в функциональноненагруженном состоянии. В совокупности это не может позволить точновыявить причину нестабильности в переднем отделе коленного сустава [184].Т. Moro-oka с соавт. (2002) рекомендовали оценивать трекинг приглубоком сгибании в коленном суставе [141].R.D. Carpenter с соавт. (2009) измерили наклон надколенника и площадьбедренно-надколенникового контакта во всем диапазоне движений. Этопозволило получить изображение в динамике, а не только оценить состояние внем без нагрузки [105].А.
Hirschmann с соавт. (2015) сравнили баланс компонентов и положениеколенной чашечки при выполнении магнитно-резонансной томографии вположении «лежа» и «стоя». Они пришли к выводу, что взаимоотношения всуставе значительно изменяются под тяжестью собственного веса [215].J. Marzo с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
