Диссертация (1174233), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Kumagai с соавт. (2016) факторами риска могут бытьпролонгированная дислокация надколенника, возникшая в результате травмы и14неадекватного лечения, анатомическая слабость связочного аппарата илинаследственная предрасположенность [208].T.J. Dietrich с соавт. (2016) считали, что главными анатомическимифакторамирисканадколенниковойявляютсясвязки,недостаточностьвысокоеположениевнутреннейбедренно-надколенника,дисплазиямыщелков бедра, увеличенное расстояние от большеберцовой бугристости досередины межмыщелковой борозды (TT-TG). Они обращали внимание, чтоважно оценивать этих факторы у каждого пациента до операции [47].Деформация нижних конечностейJ.
B. Stiehl (2003) писал, что при вальгусной деформации коленногосустава появляется предрасположенность к нестабильности надколенника.Часто она существует длительный период и приводит к стойким изменениямсвязочного аппарата бедренно-надколенникового сустава [182]. R.A. Berger ссоавт. (1993) описывали, что наружный мыщелок в данной ситуации, какправило, диспластичен.
И, если хирург будет ориентироваться на заднююмыщелковую линию для передне-задней бедренной резекции, то компонентможно установить в положении внутренней ротации. Это в свою очередь можетпривести к нестабильности надколенника [44].Также, по данным E.C. Rodríguez-Merchán и S.
Oussedik (2015), проблемыв переднем отделе коленного сустава чаще обнаруживаются у пациентов,страдающих ожирением и имеющих вальгусную деформацию нижнихконечностей [158]. Хотя H.Z. Lu с соавт. (2008) выявили, что лишь у 29,5%пациентов с нестабильностью надколенника была вальгусная деформацияколенного сустава до операции [104].D. Gillespie с соавт.
(2015) провели исследование о взаимосвязинедоразвитого наружного мыщелка бедра и нестабильности надколенника. Онипришли к выводу, что редуцированный латеральный мыщелок бедренной костиво всех трех плоскостях приводит к вальгусной деформации коленного суставаи является фактором риска нестабильности в бедренно-надколенниковомсуставе. При этом авторы отметили, что изолированная гипоплазия задней15поверхности наружного мыщелка бедра не имеет отношения к даннойпатологии [70].S.L. Chia с соавт. (2009) в своей работе показали, что имеющееся впредоперационном периоде нарушение скольжения надколенника у пациентовс вальгусной деформацией является фактором риска возникновения егонестабильности, поскольку во время операции не устраняется имеющийсядисбаланс связочного аппарата [151].W.
Petersen с соавт. (2010) отметили, что пациенты с вальгусом коленногосустава нередко имеют хронический подвывих или вывих надколенника. Приэтом наблюдается укорочение и контрактура наружного удерживателя, чтосоздает трудности в ходе эндопротезирования [42].Функциональные причиныУстановлено, что предоперационная слабость четырехглавой мышцыможет сохраняться после тотальной артропластики коленного сустава. Этаслабость оказывает существенное влияние на характер движений в нем.Широко распространено мнение, что нарушение скольжения надколенникаможет возникнуть из-за дисфункции четырёхглавой мышцы.
Это, в своюочередь, играет значимую роль в развитии боли в переднем отделе сустава[166].R.L. Mizner с соавт. (2005) изучили больных, которым было выполненоодностороннее эндопротезирование коленного сустава. Они предположили, чтосостояниечетырехглавоймышцытесносвязаносфункциональнымипоказателями и болью в бедренно-надколенниковом сочленении [116].R. Chester с соавт. (2008) считали, что дисбаланс, обусловленныйслабостью медиальной и активацией латеральной широкой мышц бедра, можетстать причиной наружного смещения надколенника. Тотальная артропластика утаких больных способствует уменьшению боли, но не достигает сопоставимогоулучшение функции и сопровождается нарушениями в переднем отделе сустава[203].16S.
Kohl с соавт. (2011) исследовали состояние четырехглавой мышцыбедра у пациентов с передней болью в коленном суставе. По их данным, втаких ситуациях имеется тенденция ослабления медиальной части, однако не увсех пациентов обнаружен этот дисбаланс [16].K.J. Saleh c соавт.
(2010) писали, что функциональная слабостьчетырехглавой мышцы, обусловленная гонартрозом, может увеличиться послетотального эндопротезирования коленного сустава. Восстановление силымышцы может занять более двух лет, причем все это время существует рисквозникновения нестабильности в бедренно-надколенниковом сочленении [150].В противоположность этому, N.J. MacIntyre с соавт. (2006) не установилиэтой взаимосвязи [144].1.2.2 Причины, связанные с дизайном имплантатаJ.N. Insall с соавт. (1976) описали, что изначально главной задачейэндопротезированиябольшеберцовогоколенногосустава,асуставабылозамещениебедренно-надколенниковомубедренносочленениюуделялось мало внимания. Это приводило к высокой частоте осложнений впереднем отделе сустава [10].R.W.
Hsu (2006) отметил, что конструкция имплантатов оказываетсущественное влияние на бедренно-надколенниковую кинематику. Так, ранниемодели бедренных компонентов имели неглубокую, плоскую борозду, что ибыло одной из основных причин нестабильности надколенника. Глубокая жеборозда улучшала результаты [77].G.R. Scuderi и J.N. Insall (1992) утверждали, что шарнирные эндопротезыс узким передним бедренным фланцем имели высокий уровень осложнений впереднем отделе коленного сустава. А невозможности сбалансировать ротациюкомпонентовсущественноувеличиваларискразвитиянестабильностинадколенника [170].Еще несколько исследователей показали, что бедренный компонент сширокой, имеющей анатомическую кривизну бороздой, улучшает скольжение17надколенника независимо от того, выполнено его поверхностное замещениеили нет [101, 188, 193].M.
Saffarini с соавт. (2015) сравнили две модели имплантов с разнымстроением бедренной борозды. При небольших углах сгибания в коленномсуставе существенных различий выявлено не было. Но при сгибании 90° принеглубокойкороткойбороздеавторынаблюдалиразличныестепенинестабильности в переднем отделе.
Применение бедренного компонента с болееглубокой "анатомической" вырезкой бедра способствовало центральномуположению надколенника. Авторы рекомендовали выбирать импланты данноготипа, особенно для пациентов с факторами риска или нестабильностьюнадколенника в анамнезе [53].O.S. Schindler с соавт. (2012) изучили результаты 289 коленных суставовпосле установки эндопротеза с «неблагоприятной» бедренной бороздой иобнаружили, что из 20 ревизий подавляющее большинство (14 наблюдений)было связано именно с нестабильностью в бедренно-надколенниковомсочленении. Авторы сделали вывод о прямой зависимости между этимипараметрами [168].P.F. Indelli с соавт. (2012) в своем исследовании показали, чтосовременные конструкции позволяют воспроизвести нормальное скольжениенадколенника и даже улучшить его.
Так средний наклон надколенника послеартропластики составил 3° (± 7,5 °) по отношению к предоперационному 18,5 °(± 8,5 °). У двух пациентов (6,6%) была выявлена нестабильностьнадколенника, что авторы связывали с несовершенством хирургическойтехники [41].K.D. Heller (2016) отметил, что нарушение скольжения коленной чашечкипосле тотального эндопротезирования коленного сустава имеет множествопричин и неудачная конструкция протеза является одной из них. Авторуказывалнанеобходимостьприменениятолькосовременныхимплантатов, имеющих анатомическое строение бедренной борозды [74].видов18M.
Saffarini c соавт. (2015) сравнили две модели эндопротезов содинаковой бедренно-большеберцовой геометрией, но разным дизайномбедренной борозды. Полученные результаты подтвердили идентичностькинематики в бедренно-большеберцовом сочленении, однако, положенияколенной чашечки при 90° сгибания было более стабильным при глубокой,«анатомичной» борозде [53].J.E. Stoddard с соавт. (2014) изучили две модели эндопротезов: ссимметричной бедренной бороздой и, более современные, с асимметричной.Они не подтвердили гипотезу, что бедренный компонент, имеющийасимметричноерасположениебедреннойбороздыспособенулучшитьскольжение надколенника [127].M.
Barink с соавт. (2007) подтвердили, что асимметричная бороздабедренного компонента не способна улучшить скольжение надколенника [20].J.E. Webb с соавт. (2017) оценили 1991 первичную артропластикуколенного сустава с 1980 по 2015 год и связь между типом имплантата инеобходимостью наружного релиза для улучшения стабильности в бедреннонадколенниковом сочленении. При использовании более ранних типовэндопротезов чаще выполнялся бокового релиз, при имплантации современныхконструкций потребность в нем снижалась.
Дальнейшие усовершенствованиядизайна, по мнению авторов, должны свести к минимуму релиз и снизитьпроцент осложнений [197].По мнению C.C. Yang с соавт. (2017) стабильность в переднем отделеопределяется дизайном компонента надколенника. У 82% пациентов былвыбран более крупный овальный компонент. Это привело к снижению частотынестабильности коленной чашечки [132].S.J. Breugem с соавт. (2014) пришли к выводу, что при замещениинадколенника металлическим компонентом частота нестабильности резковозрастает [29].19K.C.
Bertin и W.W. Lloyd (2013) отметили, что современные конструкцииэндопротезов коленного сустава способствуют снижению необходимостинаружного релиза для централизации надколенника [26].F. Atzori с соавт. (2015) сравнили две группы пациентов с классическимдизайном имплантата бедра и с «дружественным» надколеннику. Они необнаружили статистически значимых различий в частоте возникновениянестабильности [63].H.
Tanikawa с соавт. (2017) пришли к выводу, что все современныеэндопротезы меняют кинематику надколенника и оказывают на него большеедавление, в сравнении с нативным коленом. Это может быть причиной такихосложнений, как нестабильность и боль в переднем отделе коленного сустава[83].1.2.3 Причины, обусловленные хирургической техникойХирургический доступДостаточно спорной остается тема о влиянии хирургического доступаприэндопротезированииколенногосуставанакинематикубедренно-надколенникового сочленения [212].M. Matsueda с соавт. (2000) сравнили результаты двух групп пациентов,которым была выполнена первичная тотальная артропластика.
В первой группе(169 эндопротезирований коленного сустава) использовался медиальныйпарапателярный доступ, а во второй (167 эндопротезирований) применялсядругой – «subvastus». Доступа с сохранением волокон четырехглавой мышцыменьше нуждается в выполнении наружного релиза и улучшает скольжение истабильность надколенника [107].M. Sanna с соавт. (2013), проанализировали по данным литературывлияние используемых хирургических доступов на результаты операции. Онине обнаружили их воздействия на стабильность в бедренно-надколенниковомсуставе,ноиспользовалсяотметили,чтолатеральныйприрелиз.переднемВсрединномслучаеподходестандартнойчащепервичнойартропластики авторы рекомендовали использовать «классический» срединный20разрез, в то время как, такие доступы как «subvastus» или «midvastus» следуетвыбирать, если хирург имеет большой опыт [183].G.A.
Engh с соавт. (1996) сравнили частоту выполнения релизанаружного удерживателя надколенника в двух группах пациентов. В первой артропластикаколенногосуставабылавыполненамедиальнымпарапателлярным доступом, во второй группе - использовался доступ«subvastus». Пациентам первой группы релиз для централизации надколенникабыл выполнен в 50% наблюдений, а второй - лишь в 3%. Авторыпредположили, что бедренно-надколенниковая нестабильность возникаетвследствиерассечениясухожилиячетырехглавоймышцыбедрапристандартном подходе, и приводит к необходимости выполнения латеральногорелиза. «Subvastus»-доступ позволял сохранить связь между сухожилиемрастяжением и медиальной головкой, что снижало, по их мнению, вероятностьнестабильности надколенника [62].Однако, последующие исследования не подтверждали данный вывод [78,88].E.M. Keating с соавт. (1999) оценили 100 пациентов, c двустороннимтотальным замещением коленных суставов.
На одном суставе выполнялсядоступ «subvastus», а на другом - срединный парапателлярный. В первой группебыло выполнено 25 латеральных релизов, а с другой - 26. Также не былоразличий в уровне послеоперационной боли, объёме движений и длительностиреабилитации. Отмечены две послеоперационные гематомы с использованиемменее инвазивного доступа. Поэтому они не рекомендовали использоватьданный доступ для улучшения скольжения надколенника и профилактики егонестабильности [38].Сторонники доступа «midvastus» подчеркивали его важность длясохранения разгибательного механизма и снижения объема наружного релиза[34, 147].KongC.G.ссоавт.(2012)проанализировав191тотальноеэндопротезирование коленного сустава доступом «subvastus» без наружного21релиза, пришли к выводу, что предоперационный наклон и смещениенадколенника является фактором риска его нестабильности после операции[139].Позиционирование бедренного компонентаПринятосчитать,чтомедиализациябедренногокомпонентаотносительно его нейтрального положения при тотальной артропластикеколенного сустава вызывает аномальное скольжение надколенника, что можетпривести к его нестабильности и боли в переднем отделе сустава [161,187, 189].H.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
