Диссертация (1174233), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В исследуемой нами группепациентов был диагностированный наружный наклон надколенника, исуммарная внутренняя ротация компонентов эндопротеза не превышала 4°.Мыполучилиудовлетворительныерезультатылечения:напослеоперационных снимках надколенник центрирован в борозде, пациентыотметили снижение интенсивности боли в переднем отделе коленного сустава,увеличился объём движений. Но мы считаем, что использование данногометода ограничено и имеет четкие показания.
Так при большей степенисмещения надколенника и нарушении ротации (более 5°), поскольку неизменяется положение компонентов, возможно сохранение нестабильностинадколенника и боли в переднем отделе коленного сустава.Вомногихработахописано,чтотранспозициябугристостибольшеберцовой кости является приемлемым методом лечения нестабильностинадколенника после тотальной артропластики коленного сустава. Это меняеткинематику надколенника и снижает тенденцию к его наружной дислокации,вызванной внутренним вращением большеберцового компонента [113, 149,198].
Так же данная операция позволяет изменить высоту коленной чашечки,109если имеется ее низкое положение после эндопротезирования коленногосустава.В нашей работе семи пациентам с подвывихом и избыточной внутреннейротацией большеберцового компонента, превышающей 5°, была произведенаостеотомия бугристости по Elmslie – Trillat. Кроме того, у одной из них поповоду«patellabaja»произведенопроксимальноесмещениеостеотомированного фрагмента.Мы убедились, что данный метод лечения является эффективным принарушении скольжения надколенника и избыточной наружной ротациейбольшеберцового компонента, так как происходит дистальная коррекцияразгибательного механизма.
Так же он менее травматичен для пациента, чемревизии компонентов эндопротеза.Ревизионное эндопротезирование с коррекцией ротации компонентовможет быть успешно по мнению многих хирургов [28, 32, 49, 41, 56, 146]. Темне менее, на данный момент не описано четких показаний для данной операциии каждому хирургу для принятия решения приходится полагаться на своемнение и опыт [51, 156].Мы согласны с А. Sternheim с соавт. (2012) в том, что ревизионнаяхирургияпринарушенииротациибедренногоилибольшеберцовогокомпонентов столь же успешна и необходима, как и операция при асептическойнестабильности в отношении клинических и функциональных исходов. Приэтом обязательно надо выполнять компьютерную или магнитно-резонанснуютомографию таким пациентам перед ревизионным эндопротезированием, чтобыизбежать повторных ошибок в постановке компонентов, как это рекомендовалии J.
Marzo с соавт. [186].Переориентация компонентов эндопротеза с чрезмерной внутреннейротацией выполнены нами у восьми пациентов: у одного – большеберцового иу семи – бедренного. Коррекция выполнялась нами при суммарной внутреннейротации ≥ 5°. Во всех случаях это позволило нам устранить нестабильностьнадколенника и улучшить функцию коленного сустава. Так же улучшилась110удовлетворенность пациентов результатами эндопротезирования. Об этомговорит увеличение количества баллов по шкале Oxford Knee Score.Реконструкция внутренней бедренно-надколенниковой связки нами невыполнялась, так как удовлетворительные результаты были получены прииспользовании вышеперечисленных вариантов лечения.
Хотя некоторыеавторы описывают в своих работах данный метод и говорят о успешномустранении нестабильности надколенника с его помощью [110, 111, 112, 200].Таким образом, нами впервые предложены рекомендации по выборуварианта хирургического лечения в зависимости от степени смещениянадколенника и величины внутренней ротации компонентов. Что позволилоулучшить результаты лечения пациентов с нестабильностью надколенникапосле тотальной артропластики.Результаты,полученныенами,позволилиразработатьспособыпрофилактики и лечения нестабильности надколенника после первичногоэндопротезированияколенногосустава.Достигнутоосложнения с 2.98% в 2010-2012 гг. до 1.2% в 2013-2017гг.снижениечастоты111ВЫВОДЫ1.При первичном тотальном эндопротезировании коленного суставачастота нестабильности надколенника составила 1,49%.2.Во всех наблюдениях причиной нестабильности надколенника сталиошибкиврасположениикомпонентовэндопротеза,вчастностиихнедостаточная наружная ротация.
Кроме того, факторами риска нестабильностиявлялись дисплазия наружного мыщелка бедра (20,59% пациентов), нарушениевысоты стояния надколенника (8,82%) и посттравматический гонартроз(8,82%).3.Тщательное предоперационное планирование, использование эндопротезовс анатомической бедренной бороздой, позиционирование бедренного ибольшеберцового компонентов с учетом наружной ротации позволило снизитьриск осложнения с 6,25% до 0,44%.
При использовании доступа с сохранениемвнутреннейширокоймышцыбедраианатомичнымвосстановлениеммедиальной бедренно-надколенниковой связки с наложением дополнительныхукрепляющих швов нестабильности не возникло.4.При подозрении на нестабильность надколенника всем пациентам нарядусо стандартными рентгенограммами необходимо выполнять аксиальныепроекции в положении сгибания коленного сустава 30° и 45°. В случаеподтверждения диагноза следует обязательно выполнять компьютерную илимагнитно-резонансную томографию, чтобы избежать повторных ошибок.5.Если имеется наклон надколенника при суммарной внутренней ротациикомпонентов менее 5º, достаточно выполнение обширного латерального релизав сочетании с поверхностным протезированием надколенника.
При большихстепеняхсмещения(подвывихивывих)необходиморевизионноевмешательство, дифференцированно направленное на исправление ошибки вориентировании эндопротеза. Транспозиция бугристости по Elmslie – Trillatпозволяет скорректировать скольжение надколенника, не вмешиваясь накомпонентах эндопротеза.112ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При риске нестабильности надколенника следует применять доступ ссохранением четырехглавой мышцы и маркировкой внутренней бедреннонадколенниковой связки («subvastus»). При зашивании раны анатомическоевосстановление данной структуры с наложением на нее дополнительныхукрепляющих швов.2. Профилактика включает в себя тщательное предоперационное планирование,отказ от использования бедренных имплантов с узкой симметричной бороздой,укреплениемедиальныхструктурнадколенника,позиционированиекомпонентов с учетом наружной ротации.
Ориентация большеберцовогокомпонента на бугристость и гребень большеберцовой кости. При варуснойдеформации и дисплазии наружного мыщелка бедра ориентация бедренногокомпонента на межмыщелковую линию.3. При возникновении осложнения всем больным показано выполнениерентгенограмм в прямой, боковой и аксиальных проекциях. Для оценкивращения компонентов пациентам показано выполнение компьютерной илимагнитно-резонансной томографии чтобы избежать повторных ошибок вовремя ревизионных операций.4. Вторичное поверхностное эндопротезирование надколенника в сочетании снаружным релизом и резекцией наружной фасетки возможно при небольшойстепени смещения (наклон) при суммарной внутренней ротации бедренного ибольшеберцового компонента не более 5°.5.
Транспозиция бугристости большеберцовой кости может применяться принарушении скольжения пациентов в условиях правильного ориентированияэндопротеза и при изолированной внутренней ротации большеберцовогокомпонента. Данная методика возможна при низком положении надколенникапосле тотального эндопротезирования коленного сустава.1136. При подвывихе и вывихе надколенника на фоне суммарной внутреннейротации 5° и более необходима ревизия компонента, установленного снаибольшей погрешностью.7.
В нашей работе сформулирован протокол лечения нестабильностинадколенника после первичного эндопротезирования коленного сустава(Приложение).114СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абальмасова, Е.А. Врожденные деформации опорно-двигательногоаппарата и причины их происхождения. - Ташкент: Медицина, 1976. – 178 с.2.Агеенко,А.М.Технологияускореннойреабилитациипослеэндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (обзор литературы) /А.М.
Агеенко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2017. – Том 23, №4. – С.146-155.3.Волоховский, H.H. Оперативное лечение вывихов надколенника увзрослых: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб, 2004.-31 с.4.Зиновьев, М.П. Влияние остаточной варусной деформации на клинико-функциональные,рентгенологическиеидинамометрическиерезультатытотального эндопротезирования коленного сустава / М.П.
Зиновьев, Р.В.Паськов, Д.В. Римашевский // Травматология и ортопедия России. – 2017. –Том 23, № 1. – С.108-116.5.Зиновьев,М.П.Остаточнаядеформацияпоследвустороннегоэндопротезирования коленных суставов: влияние на краткосрочные результаты/ М.П. Зиновьев [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2018. – Том 24,№ 2. – С.19-28.6.Куляба, Т.А. Лечение несостоятельности разгибательного аппарата припервичном и ревизионном эндопротезировании коленного сустава / Т.А.
Куляба[и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2017. – Том. 23, № 2. – С.27-38.7.Нестабильность надколенника: метод. рекомендации / Е.Е. Черняк [и др.].– Н. Новгород, 2013. – 13 с.8.Результаты эндопротезирования коленного сустава в зависимости отвыраженности угловой деформации / А.А. Зыкин [и др.] // Вестниктравматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. – 2016. – Том 3, № 11.
– С. 115.9.Факторы, влияющие на интенсивность болевого синдрома в раннемпослеоперационном периоде после тотальной артропластики коленного сустава115/ А.В. Сараев [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2017. - Том 23, №1. – С. 45-58.10.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses / J.N. Insall[et al.] // Bone Joint Surg Am. – 1976. – Vol. 58, № 6. – P.754-765.11.A technique for the measurement of patellar tracking during weight-bearingactivities using ultrasound / Y.F.
Shih [et al.] // Proc Inst Mech Eng H. – 2003. – Vol.217, № 6. – P.449-457.12.Accuracy of biplane x-ray imaging combined with model-based tracking formeasuring in-vivo patellofemoral joint motion / M.J. Bey [et al.] // J Orthop SurgRes. – 2008. – Vol. 3. – P.38.13.Active patellar tracking measurement: a novel device using ultrasound / Y.F.Shih [et al.] // Am J Sports Med. – 2004. – Vol.32. – P.1209–1217.14.Acute postoperative pain at rest after hip and knee arthroplasty: severity,sensory qualities and impact on sleep / V. Wylde [et al.] // Orthop. Traumatol. Surg.Res. – 2011. – Vol.97, № 2. – P.139-144.15.Anterior knee pain after total knee arthroplasty: Causes, diagnosis andtreatment / R.
Michalik [et al.] // Orthopade. – 2016. - Vol. 45, № 5. – P.386-398.16.Anterior knee pain after total knee arthroplasty: does it correlate with patellarblood flow? / S. Kohl [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2011. - Vol.19, № 9. – P.1453–1459.17.Anterior knee pain following total knee replacement correlates with the OARSIscore of the cartilage of the patella / V.
Metsna [et al.] // Acta Orthop. – 2014. - Vol.85, № 4. – P.427-432.18.Anterior knee pain in knee arthroplasty with or without a patellar component /M. Montero-Quijano [et al.] // Acta Ortop. Mex. – 2016. – Vol. 30, № 3. – P.119122.19.Arthroscopic Patellar Lateral Facetectomy / M.B. Ferrari [et al.] // ArthroscopyTechniques. – 2017. - Vol. 6, № 2. - P.357-362.11620.Asymmetrical total knee arthroplasty does not improve patella tracking: a studywithout patella resurfacing / M. Barink [et al.] // Knee Surg. Sports. Traumatol.Arthrosc.
– 2007. – Vol. 15, № 2. – Р.184-191.21.Bédard, M. Internal rotation of the tibial component is frequent in stiff totalknee arthroplasty / M. Bédard [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2011. – Vol. 469,№ 8. – P.2346-2355.22.Bengs, B.C. The effect of patellar thickness on intraoperative knee flexion andpatellar tracking in total knee arthroplasty / B.C. Bengs, R.D. Scott // J Arthroplasty.– 2006.
– Vol. 21, № 5. – P.650-655.23.Berger, B.A. Determining the rotation of the femoral and tibial components intotal knee arthroplasty: a computer tomography technique / B.A. Berger, S. Lawrence// Oper Tech Orthop. – 1998. – Vol. 8, № 3. – P.128–133.24.Berry, D.J. Isolated patellar component revision of total knee arthroplasty / D.J.Berry, J.A. Rand // Clin Orthop Relat Res.
– 1993. – Vol. 286. – P.110-115.25.Berry, D.J. Revision total hip and knee arthroplasty / D.J. Berry [et al.]. –Orthop. Nurs., - 2012. – Vol. 24, № 3. – Р.174-179.26.Bertin, K.C. Effect of total knee prosthesis design on patellar tracking and needfor lateral retinacular release / K.C. Bertin, W.W. Lloyd // J. Arthroplasty. – 2013. –Vol. 28, № 5. – P.772-777.27.Bilateral Patella Dislocation after Total Knee Arthroplasty: A Report of TwoCases and a Review of the Literature / R. Vaishya [et al.] // Cureus. – 2017. – Vol.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
