Диссертация (1174232), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Доклад ВОЗ, 2014]. Согласно общемировойстатистике,запоследнеедесятилетиедолядетей,рождающихсянедоношенными, достигает 11,1% от всех живорождений в год [Vogel J.P. идр., 2018]. Для Российской Федерации приводятся близкие показатели: впоследние годы доля недоношенных новорожденных с НМТ, ОНМТ иЭНМТ среди всех родившихся живыми детей составляет 11,8% [БарановА.А. и др., 2017].Внедрение современных высокотехнологичных методов реанимации,интенсивной терапии и выхаживания новорожденных позволило снизитьмладенческую смертность в Российской Федерации с 19,9‰ в 1993 г. до8,3‰ в 2009 г., 7,4‰ в 2016 г.
и 5,5‰ в 2018 г., сохранять жизнь детям сразличнойперинатальнойпатологией,ранеесчитавшимсянекурабельными, повысить выживаемость детей из групп высокого риска, втом числе глубоко недоношенных и маловесных [Зыков В.П. и др., 2012,Панкратьева Л.Л., Володин Н.Н., 2019, Румянцев А.Г., 2019]. Важную рольв этом играют программы государственного финансирования материальнотехнической базы учреждений родовспоможения и детства и внедренияновых технологий ранней диагностики врожденных пороков развития,выхаживания недоношенных детей, профилактики болезней органовдыхания, инфекций и перинатальных расстройств [Румянцев А.Г., 2019].В связи с переходом на новые критерии регистрации рождения,рекомендованные ВОЗ, а также с увеличением выживаемости благодаряулучшению выхаживания, рожденные недоношенными и маловеснымипредставляют собой неуклонно растущую часть детского населения, для114которой, тем не менее, наиболее высоки риски неблагоприятных исходов.Тем самым успехи современной медицины ставят новые проблемы,которые связаны с высокой частотой формирования у детей, родившихсянедоношенными,неврологическойпатологии,нарушенийнервно-психического развития, эмоциональных и поведенческих расстройств[Glass H.C.
и др., 2015, Allotey J., и др., 2018, Palumbi R. и др., 2018].К проблемам неврологической инвалидности и нарушений нервнопсихического развития привлечено особое внимание, поскольку они имеюткак медицинское, так и большое социальное значение. Важнейшую группуриска по формированию неврологических нарушений и отклонений вразвитиясоставляютмладенцы,родившиесянедоношеннымиималовесными. При этом следует отметить, что данные катамнестическихисследованийдетей,родившихсясОНМТ,ЭНМТиНМТнемногочисленны и фрагментарны, в современной литературе практическине представлены результаты сравнительного изучения когорт пациентов,родившихся на разных сроках гестации с различными показателями массытела.Цельюнастоящегоисследованияявилосьизучениеневрологических нарушений и отклонений в нервно-психическом развитииу детей 5-8 лет, рожденных недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, спомощью клинических и психологических методов.Нами проведено комплексное обследование 122 детей в возрасте 5-8лет, рожденных недоношенными с ЭНМТ (n=36), ОНМТ (n=36) и НМТ(n=50) с применением клинических, нейрофизиологических (ЭЭГ) ипсихологических методов.Известно, что у детей, родившихся недоношенными, увеличен рискформирования ДЦП и расстройств интеллектуального развития [ПальчикА.Б.
и др., 2010, Stephens B.E., Vohr B.R., 2009, Glass H.C. и др., 2015,Allotey J., и др., 2018]. На основании результатов клиническогообследования в группе из 122 пациентов 5-8 лет были подтверждены: ДЦП115(в форме спастической диплегии) у 6 (4,9%) детей, общая интеллектуальнаянедостаточность (умственная отсталость) – у 10 (8,2%), тяжелые формыаутизма (ранний детский аутизм и атипичный аутизм) – у 11 (9,0%).Данные показатели существенно превышают частоты встречаемости этихпатологических состояний среди детского населения, которые составляют0,1-0,3% для ДЦП [Айкарди Ж. и др., 2013, Гузева В.И. и др., 2016], 1,0%для общей интеллектуальной недостаточности [DSM-V, 2013], около 0,5%для тяжелых форм РАС [DSM-V, 2013, Симашкова Н.В.
и др., 2016,Макушкин Е.В. и др., 2019].Весьма значительным в обследованной группе детей оказалосьпревышениенадсреднепопуляционнымипоказателямичастотывстречаемости таких нарушений нейромоторного и нервно-психическогоразвития, как диспраксия развития, СДВГ, специфические трудностишкольногообучения(дислексия,дисграфия,дискалькулия),высокофункциональный аутизм.Диспраксия развития наблюдалась более чем у половины пациентов –66 (54,1%) из 122, в том числе у 22 (61,1%) в группе I (рожденных сЭНМТ), у 16 (44,4%) – в группе II (ОНМТ), у 28 (56,0%) – в группе III(НМТ). Частота встречаемости диспраксии развития среди детскогонаселения намного ниже и находится на уровне 5,0-6,0% [DSM-V, 2013].СДВГ был диагностирован у 38 (31,1%) из 122 пациентов, включая 13(36,1%) в группе I (ЭНМТ), 11 (30,6%) – группы II (ОНМТ), 14 (28,0%) –группы III (НМТ).
В детской популяции СДВГ диагностируется у 5,0-7,0%[DSM-V, 2013, Заваденко Н.Н., 2018].Высокофункциональный аутизм имел место у 11 (9,0%) из 122 детей,в том числе у 5 (13,9%) группы I (ЭНМТ), 3 (8,3%) – группы II (ОНМТ), 3(6,0%) – группы III (НМТ). При этом частота его встречаемости средидетского населения находится на уровне 0,7% [Симашкова Н.В. и др., 2016,Макушкин Е.В.
и др., 2019].116Среди 68 детей, учившихся в школе (25 детей, рожденных с ЭНМТ,18 – с ОНМТ, 25 – с НМТ) специфические трудности школьного обучения(дислексия, дисграфия, дискалькулия) выявлены у 39 (57,4%), из них у 18(72,0%) в группе I (ЭНМТ), у 8 (44,4%) – в группе II (ОНМТ), у 13 (52,0%)– в группе III (НМТ). Эти показатели значительно превышают суммарнуючастотувстречаемостиспецифическихтрудностейобучениясредиучащихся обычных школ – 5,0-15,0% [DSM-V, 2013, Заваденко Н.Н., 2018].Следует отметить, что наиболее высокая частота встречаемостидиспраксии развития, СДВГ, специфических трудностей школьногообучения и высокофункционального аутизма имела место у детей группы I(с ЭНМТ при рождении) и последовательно снижалась в группах II(ОНМТ) и III (НМТ), оставаясь, тем не менее, на значительном уровне посравнениюспопуляционнымипоказателями.Такимобразом,недоношенность и рождение с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ являются важнымипредрасполагающими факторами для развития у детей данных формнарушений нейромоторного и нервно-психического развития.В нескольких исследованиях подтверждено, что недоношенность инизкая масса тела при рождении ассоциированы с высоким рискомразвития СДВГ у детей, и это относится как к глубоко недоношеннымдетям с ЭНМТ и ОНМТ, так и рожденным с умеренной степеньюнедоношенности и НМТ [Aarnoudse-Moens C.S.
и др., 2009, De Jong M. идр., 2012, Class Q.A. и др., 2014, Palumbi R. и др., 2018]. В большомпопуляционном исследовании показано, что любое, даже незначительноепо отклонению от нормальных сроков преждевременное рождение,является фактором риска СДВГ, и величина данного риска возрастает скаждой неделей уменьшения сроков гестации [Sucksdorff M. и др., 2015].Недоношенность рассматривается также как фактор риска РАС[Guinchat V. и др., 2012, Lampi K.M. и др., 2012, Palumbi R. и др., 2018].При этом обсуждается, связано ли развитие РАС непосредственно снедоношенностьюилиссопутствующимиейпатологическими117состояниями, поскольку для новорожденных, у которых формируютсяпроявления РАС, характерна высокая частота перинатальных осложнений[Kuzniewicz M.W.
и др., 2014]. По-видимому, с развитием РАСассоциированы недоношенность, перинатальная асфиксия и низкая массатела при рождении, что подтверждает роль раннего повреждения ЦНС впатогенезе РАС [Fezer G.F. и др., 2017].Механизмы патогенеза РАС и СДВГ полностью не раскрыты. В нихучаствуют и сложным образом взаимодействуют генетические и внешниефакторы, поэтому данные патологические состояния рассматриваются, какмультифакториальные.внутриматочногоНекоторыевоспаления,авторыкакпридаютзначениесвязующегозвенаролимеждунедоношенностью и РАС [Meldrum S.J. и др., 2013].
Бактериальнаяинфекция во время беременности может приводить к воспалительнойреакции и запускать спонтанные роды. Одновременно эта воспалительнаяреакция через влияние на формирование ЦНС плода может обусловливатьРАС.Нейроонтогенезначинаетсяспервыхнедельгестацииизаканчивается к 20-22 годам жизни человека. Это сложный, генетическидетерминированныйпроцессформированиякоры,субкортикальныхструктур, проводящих путей мозга, межнейрональных связей. Следуетучитывать, что сами преждевременные роды могут быть обусловленытакими механизмами, как заболевания и стресс у матери, инфекция ивоспаление, маточно-плацентарная ишемия или кровоизлияние, иммуноопосредованные процессы, которые способны запускать каскад событий,оказывающих негативное влияние на развитие мозга плода [Judy A.E., NessA., 2018].У младенцев, рожденных недоношенными, важные процессыразвития ЦНС происходят не внутриутробно, а в сложных условияпостнатальной адаптации [Пальчик А.Б.
и др., 2010, Рогаткин С.О. и др.,2011]. При глубокой недоношенности этот период оказывается достаточно118продолжительным,соматическимичастосопровождаетсяосложнениями,чтоинфекционнымиусугубляетиневрологическиенарушения. В ЦНС недоношенного ребенка в тот период, когда оннаходится в отделении реанимации и интенсивной терапии (соответствует22-40 неделям гестации) протекают такие процессы, как миграциянейронов и их дифференцировка, клеточная пролиферация, рост аксонов,образование дендритов и синапсов, миелинизация, апоптоз клеток.
Вовнутриутробномпериоденейрогенезинейрональнаямиграция,врезультате которых формируется неокортекс, продолжаются до окончаниявторого триместра беременности. Образование извилин, синаптогенез имиелинизация у глубоко недоношенных младенцев продолжаются послерождения, что может сопровождаться коннектопатиями (нарушениямисвязей), расстройствами миелинизации, гибелью клеток мозга и лежать восноверазличныхформнарушенийнервно-психическогоразвития[Toulmina H. и др., 2015, Kallankari H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
