Диссертация (1174232), страница 21
Текст из файла (страница 21)
А доли пациентов с показателями GQ, свидетельствующими онекотором опережении нервно-психического развития (выше диапазонанормы, Z от +1 и более) составили 2,8% в группе I, 19,5% – в группе II,10,0% – в группе III (рис. 5-1).124%100908070605040Отставание30Норма20100ОпережениеГруппа I(ЭНМТ)Группа II(ОНМТ)Группа III(НМТ)Рисунок 5-1. Доли детей 5-8 лет (в процентах), рожденных сЭНМТ, ОНМТ и НМТ, с различными уровнями нервно-психическогоразвития по результатам обследования с помощью шкал Гриффитс.При дифференцированном анализе балльных оценок по шестишкалам методики Гриффитс по сравнению с показателями в группездоровых ровесников у пациентов I, II и III групп прослеживалосьснижение оценок по всем сферам, которое достигало статистическизначимых различий: в группе I – по шкалам «Двигательная активность»,«Выполнение действий»; в группе II – по шкалам «Выполнение действий»,«Практическое мышление»; в группе III – по шкалам «Двигательнаяактивность», «Личностно-социальная», «Речь», «Выполнение действий»,«Практическое мышление».Результаты обследования с применением методики Гриффитспозволиливыявитьопределенныегендерныеразличия.Мальчики,рожденные с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, показали гораздо более низкие125результаты по сравнению с мальчиками контрольной группы, чем девочкиобследованных групп по сравнению с ровесницами (таблица 4-2).
Упациентов мужского пола существенно более низкими оказались оценки повсем шкалам, а статистически значимое снижение балльных оценоквыявлено во всех группах по общему показателю GQ и по шкалам: в группеI – «Двигательная активность», «Речь»; в группе II – «Речь», «Зрительномоторная координация», «Практическое мышление»; в группе III –«Двигательнаяактивность»,«Личностно-социальная»,«Речь»,«Практическое мышление».В то же время девочки, рожденные с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ,продемонстрировали результаты, не столь значительно отличавшиеся отсоответствующих показателей у ровесниц (таблица 4-2).
Статистическизначимое снижение балльных оценок у них обнаружено только по шкале«Выполнение действий» в группах I и III.Примечательно, что среди детей с наилучшими результатами пошкалам Гриффитс (Z от +1 и выше для показателей GQ), которыеуказывали на некоторое опережение показателей нервно-психическогоразвития (таблица 4-7), были только девочки, в том числе одна – в группе I,7 – в группе II, 5 – в группе III.Этирезультатыпозволяютпредполагатьформированиеунедоношенных мальчиков, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, болеетяжелых когнитивных и двигательных нарушений по сравнению сдевочками. Данный факт подтверждает существование описанных влитературегендерныхразличийвформированииперинатальныхпоражений ЦНС и их последствий, связанных с более высокойуязвимостью развивающего мозга мальчиков [Boskabadi H.
и др., 2015].Половой диморфизм возникает уже внутриутробно, при этом мозгмальчиковболеетоксическим),чтоподверженсвязанораннимспоражениямгенетическими,(гипоксическим,морфологическими,гормональными и нейрохимическими особенностями, которые могут126определятьгендерноесвоеобразиепротеканияцеребральныхпатологических процессов [Пальчик А.Б., 2013]. Установлено, чтоантиоксидантный потенциал при гипоксии у новорожденных мальчиковниже, чем у девочек [Hussein M.H.
и др., 2007]. На функциональном уровнегендерные различия выражаются в большей степени латерализациивысших психических функций, более высоком содержании катехоламинови дофамина в лобных долях у мальчиков, что при церебральныхповреждениях может способствовать развитию таких состояний, какрасстройства развития речи, СДВГ, РАС, тикозные гиперкинезы [ПальчикА.Б., 2013, Bhutta A.T.
и др., 2002].Таким образом, гендерные различия в показателях, определявшихся спомощью шкал Гриффитс, а также в клинических исходах показывают, чтомужской пол может выступать в качестве фактора риска в отношенииневрологических расстройств и нарушений нервно-психического развитияу детей, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ.В целом результаты нашего исследования подтверждают, чтонедоношенные новорожденные имеют высокий риск неврологическойзаболеваемости и последующего формирования психоневрологических иповеденческих отклонений. При этом не всегда имеют решающее значениенаиболеенизкиевеличиныГВимассытелаприрождении:неблагоприятные исходы с высокой частотой отмечались как в группахобследованных детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, так и НМТ.Наши наблюдения совпадают с данными литературы и недавноопубликованнымирезультатамимета-анализасвключением74исследований и 64061 детей, родившихся глубоко недоношенными,направленного на изучение у них моторных, когнитивных, поведенческихпоказателей и успешности школьного обучения [Allotey J, и др., 2018].
Вданной работе продемонстрировано, что хотя дети с наименьшимипоказателями ГВ (<28 недель) имеют самый высокий риск дефицитакогнитивных и двигательных функций, а также расстройств нервно-127психического развития, у многих рожденных на сроках гестации 28-34недели также нередко отмечаются неблагоприятные исходы [Allotey J., идр., 2018].В материалах еще одного мета-анализа [Tripathi T., Dusing S.C., 2015]по данным отобранных 20 публикаций рассматриваются исходы у детей,рожденных на сроках гестации 34-36 недель. Несмотря на то, чтосоответствующаяэтомудиапазонуГВстепеньнедоношенностиобозначается как пограничная (поздняя), у многих детей к возрасту 1-2 годанаблюдались нарушения двигательного и когнитивного развития, 3-5 лет –когнитивного и речевого развития (по показателям состояния моторикиразличия со сверстниками нивелировались), 6 лет и старше – значительныетрудности в школьном обучении.
Таким образом, недоношенность любойстепени может приводить к нарушениям нервно-психического развития,проявления которых сохраняются в различные возрастные периоды вовремя катамнестического наблюдения.В ходе проведенного нами клинического обследования у ряда детей5-8 лет, родившихся недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, не былообнаружено неврологических нарушений и отклоненийв нервно-психическом развитии: 8,3 % (n=3) в группе I, 16,7 % (n=6) – в группе II,22,0% (n=11) – в группе III (рис.
5-2). Одновременно эти детипродемонстрировали хорошие результаты при обследовании с помощьюшкал Гриффитс: показатель GQ у большинства неврологически здоровыхдетей находился в диапазоне нормы (2 детей с ЭНМТ, 3 – с ОНМТ, 8 – сНМТ), а у некоторых – превышал этот диапазон (1 с ЭНМТ, 3 – с ОНМТ, 3– с НМТ).128Здоровые дети%Дети с хорошим GQ1009080706050403020100Группа I (ЭНМТ)Группа II (ОНМТ)Группа III (НМТ)Рисунок 5-2. Доли детей 5-8 лет (в процентах), рожденных сЭНМТ, ОНМТ и НМТ, неврологически здоровых и с хорошим уровнемнервно-психического развития по шкалам Гриффитс.Хотя у всех остальные детей 5-8 лет, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ иНМТ,быливыявленытеилииныеневрологическиеипсихоневрологические нарушения, многие из них также показали хорошиерезультаты при обследовании с помощью шкал Гриффитс: значенияпоказателя общего уровня нервно-психического развития GQ у нихсоответствовали диапазону нормы, а в ряде случаев и превышали его.
Вчисло этих детей вошли 17 (47,2%) из группы I, 23 (63,9%) из группы II и31 (62,0%) из группы III (рис. 5-2).Эти результаты, с одной стороны, свидетельствуют об увеличениичастоты изученных нарушений при уменьшении ГВ и массы тела прирождении, но с другой – подтверждают высокие резервные возможностиразвивающегося мозга у детей, родившихся с различными степеняминедоношенности и перенесших ранние церебральные повреждения.129Одновременно они согласуются с результатами исследований последнихлет, которые показывают все больший процент положительных исходов вразвитии недоношенных детей [Кешишян Е.С. и др., 2017].Л.О.
Бадалян, разрабатывая эволюционно-динамический подход визучении нервной системы в онтогенезе как в норме, так и припатологическихсостояниях,отмечал:«Анализраннегоонтогенезапоказывает, что становление функции нервной системы идет по путипреемственности и стадийности. Для овладения той или иной функцией вполномобъемеразвитиеребенкадолжнопройтинесколькопредварительных этапов, во время которых осуществляется своеобразнаязакладка фундамента будущей функциональной системы» [Л.О. Бадалян исоавт. «Руководство по неврологии раннего детского возраста», 1980, с.10].В условиях церебральной патологии решающее значение приобретаетнейропластичность – процесс биологической адаптации, связанный соструктурой и функциональной реорганизацией ЦНС и направленный навосстановление нарушенных функций после повреждения нервной ткани.Нейропластичностьможетреализовыватьсянамолекулярном,синаптическом, нейронном и мультимодульном уровнях (отдел мозга илимозг в целом) [Боголепова А.Н., Чуканова Е.И., 2010].
Развивающийся мозгобладает высокой нейропластичностью и значительными резервнымивозможностями, которые обеспечивают способность элементов нервнойткани к адаптивной перестройке и компенсаторные (восстановительные)возможности мозга.Именно поэтому исключительно важное значение имеют ранняядиагностика и своевременная коррекция неврологических нарушений иотклоненийнервно-психическогоразвитияудетей,родившихсянедоношенными. Перинатальные поражения ЦНС, в том числе унедоношенных детей, представляют собой патологические состояния свариабельнымпрогнозом.Восстановительныйпрогнозвкаждомконкретном случае зависит от комбинации трех факторов [Баранов А.А.,130Намазова-Баранова Л.С., Каркашадзе Г.А., 2017]: 1) тяжести исходногопоражения, 2) компенсационного и восстановительного потенциала мозга,3) адекватности лечебно-восстановительных мероприятий.Восстановление должно затрагивать все сферы жизни маленькогопациента:медицинскую,социальную,когнитивную–всевидыреабилитации одинаково важны для обеспечения адекватных показателейкачества жизни как ребенка, так и членов его семьи [Панкратьева Л.Л.,Володин Н.Н., 2019].
Следует отметить, что индивидуальное определениенаправленийкоррекционнойиреабилитационнойработыможетосновываться на результатах обследования с помощью шкал Гриффитс,позволяющих дать объективную количественную оценку как общегоуровня развития ребенка, так и показателей по шести сферам: двигательнаяактивность, личностно-социальная, речь, зрительно-моторная координация,выполнение действий, практическое мышление.Поскольку рождается и выживает все больше недоношенных детей,накапливаются данные об особенностях их нейро-моторного и нервнопсихическогозначительнонарушенийразвития.болееНедоношенныевысокийноворожденныериск неврологическойнервно-психическогоразвития,имеютзаболеваемости,эмоциональныхиповеденческих отклонений, а в школьные годы – значительных трудностейобучения, что подтверждают результаты проведенного исследования.Е.С.
Сахарова и Е.С. Кешишян [2014, 2017] рекомендуют оказыватьпомощь недоношенным детям, рожденным с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, на базеамбулаторных центров «последующего катамнестического наблюдения», взадачи которых должны входить: оценка психомоторного развития идинамический контроль состояния здоровья недоношенных детей в течениепервых трех лет жизни; дифференциация диагностики у недоношенныхдетей органической патологии и функциональных расстройств; коррекциявыявленных отклонений, лечение и обследование с учетом особенностейсозревания нервной системы. Подчеркивается актуальность разработки и131применениядифференцированныхмоделеймедико-психолого-педагогического сопровождения этих детей на протяжении всего периодадетства [Намазова-Баранова Л.С., 2012].Таким образом, данная группа детей нуждается в длительномдинамическом наблюдении.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
