Диссертация (1174230), страница 2
Текст из файла (страница 2)
frailty) [Горелик С.Г., 2011], ассоциированных сним гериатрических синдромов при операционном стрессе. Это приобретаетособую значимость в связи с утверждением Министерством здравоохраненияРоссийской Федерации новых «Порядков оказания медицинской помощи» попрофилю «гериатрия»» (приказ МЗ РФ от 29.01.2016 № 38н), в соответствии скоторыми ключевым звеном в системе оказания гериатрической помощистановится выявление, лечение и профилактика старческой астении [ИльницкийА.Н., Прощаев К.И., 2011, 2013, 2016; Ткачёва О.Н., 2015].Наличиеполиморбидности, присоединение синдрома старческой астении (frailty), которыйсопровождаетсявыраженнымугнетениемжизнедеятельности,возрастныеизменения нейрогуморальной системы увеличивают частоту осложенений приразвитии операционного стресса [Фролова Е.В.
и соавт., 2010; Хорошинина Л.П.,2011; Williams B.C. и соавт., 2006 Ebert Th. J., 2000, Овечкин А.М., соавт., 2001,Федоровский Н.М., соавт., 2003]. Кроме того, совокупность этих факторов резкоограничивает резервные возможности восстановления организма и усугубляеттечение сопутствующих патологий, среди которых наиболее часто встречаютсякардиологические заболевания [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2011; ПоляковВ.И. и соавт., 2013; Topinkova E., 2012].7Таким образом, в настоящее время в гериатрической науке и практикеназрела необходимость патофизиологического и клинического поиска наиболеедостоверных методов стратификации операционного риска, учитывающихстепень адекватности иммунного ответа пациентов старших возрастных групп,зависящую от изменений нейрогуморального профиля.Степень разработанности темыНакоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, чтооперационный риск у пациентов увеличивается с возрастом.
Литературныеданныеподтверждаютвысокуюраспространённостьсердечно-сосудистыхзаболеваний среди пациентов старших возрастных групп, увеличивающуюся свозрастом. Определены глюкокортикоидные реакции, оксидативный стресс приоперационном стрессе у пациентов с разными видами проводимого наркоза.Однако в наименьшей степени исследованы вопросы влияния обмена кортизола иоксидативногострессанаразвитиегемодинамическихинцидентовприоперационном стрессе. Еще меньше данных имеется о влиянии синдромастарческой астении на механизмы обмена кортизола, реакцию оксидативногостресса и риска развития гемодинамических инцидентов у пациентов пожилого истарческого возраста при операционном стрессе.Цельисследования:изучитьнейрогуморальныеособенностиоперационного стресса у пациентов пожилого возраста при синдроме старческойастении.Задачи исследования:1.
Изучить уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови упациентов с синдромом старческой астении при развитии операционного стресса.2. Изучить уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови упациентов с синдромом старческой астении при развитии операционного стресса.3. Проанализировать особенности обмена кортизола у пациентов ссиндромом старческой астении при развитии операционного стресса.84.
Установить взаимосвязь частоты развития гемодинамических инцидентовс наличием синдрома старческой астении.5. Предложить подходы к стратификации операционного риска с учётомвлияния синдрома старческой астении на нейрогуморальные механизмы.Научная новизнаВпервые в результате нашего исследования дано патофизиологическоеобоснование взаимовлиянию старческой астении при развитии операционногостресса на формирование гериатрического статуса пациентов. Показано, что воснове этих процессов лежит нейрогуморальный дисбаланс.Впервые было доказано, что снижение адаптационных реакций у пациентовпожилого возраста с синдромом старческой астении наблюдалось в 1,2 раза посравнению с пациентами пожилого возраста без синдрома старческой астении и в1,6 раз по сравнению с пациентами среднего возраста.
Впервые выявлено, чтосиндром старческой астении является провокативным по отношению к активациипровоспалительной системы при операционном стрессе у пациентов пожилоговозраста, что выражается в углублении дисбаланса синтеза интерлейкинов всторону усиления продукции агрессивного провоспалительного ИЛ-1 (посравнению с нормой в 2,7 раза) и угнетения синтеза иммунорегуляторного ИЛ-2(в 1,3 раза), что в свою очередь, снижает активность Т-клеточного звенаиммунитета. Впервые доказано, что синдром старческой астении носитпровокативный характер по отношению к активации провоспалительной системыу пациентов пожилого возраста при операционном стрессе, что количественноподтверждается при анализе результатов исследований концентрации в сывороткекрови как провоспалительного ИЛ-6, так и ФНО-а.Впервые выявлено, что у пациентов пожилого возраста с синдромомстарческой астении при развитии операционного стресса уровень ИЛ-10достоверно снижается по сравнению с пациентами среднего возраста в 1,9 раз ипо сравнению с пациентами пожилого возраста без синдрома старческой астении9в 1,4 раза, что приводит к снижению уровня активности противовоспалительнойцитокиновой системы у пациентов пожилого возраста с синдромом старческойастении.Впервые выявлено, что особенностью состояния обмена кортизола наоперационный стресс у пожилых больных со старческой астенией является то, чтоповышение уровня кортизола у таких пациентов спустя 4 часа после оперативноговмешательства сопровождалось недостаточной активацией стресс-протективнойрецепции.Впервые показано, что для пациентов пожилого возраста без синдромастарческой астении было характерно развитие избыточных гипертензивныхреакций, в меньшей степени – гипотензивных и нарушения сердечного ритма ипроводимости, а у пациентов пожилого возраста с синдромом старческой астениинаблюдалась обратная тенденция – для них было характерно развитиегипотензивных реакций, увеличение частоты нарушений сердечного ритма ипроводимости и периоперационной ишемии миокарда.
Частота развитиявышеперечисленных инцидентов зависела от возраста и наличия синдромастарческой астении.Теоретическая и практическая значимостьВыявление дисбаланса продукции интерлейкинов – ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ10 может свидетельствовать о слабой адаптационной реакции иммунного ответапри операционном стрессе у пациентов с синдромом старческой астении, чтовыявляется депрессивным эффектом на интерлейкиновый профиль этой группыпациентов.
Функции защитных систем организма при развитии операционногостресса определяются с помощью оценки обмена кортизола – уровня кортизола,активности ГКР III/ГКР II, что необходимо учитывать при оценке рисковоперационного стресса у пациентов пожилого возраста с синдромом старческойастении, которые наиболее подвержены иммунодепрессии во время оперативноговмешательства.10Выявление синдрома старческой астении у пациентов пожилого возрастапри развитии операционного стресса необходимо для оценки риска развитиягемодинамических инцидентов, так как синдром старческой астении имелстатистически значимую, сильную положительную корреляционную связь сразвитием послеоперационной ишемии миокарда у пациентов с синдромомстарческой астении (r=0,82; p<0,05) и статистически значимую, сильнуюположительную связь с развитием гипотензивных реакций (r=0,88; p<0,05).Частота развития таких гемодинамических инцидентов, как гипотензивныереакции, увеличение частоты нарушений сердечного ритма и проводимости ипериоперационной ишемии миокарда явно выше в группе с операционнымриском III по шкале оценки состояния пациента Goldman и степени риска IV пошкале оценки состояния пациента МНОАР (Московское научное обществоанестезиологов-реаниматологов) и значительно выше в группах пациентовпожилого возраста с синдромом старческой астении, которых было большинствос группах с наивысшим операционным риском.
Синдром старческой астенииимеет непосредственное неблагоприятное влияние на развитие кардиальныхосложнений и увеличение степени операционного риска, что необходимоучитывать при операционном стрессе у пациентов старших возрастных групп.Методология и методы диссертационного исследованияВ соответствии с поставленными задачами выбраны методологическиобоснованныебиохимических,современныеметодырентгенологических,медико-организационных,общеклинических,социологических,математико-статистическихфункциональных,психометрических,исследований,позволяющие получить достоверную информацию о состоянии пациентов приоперационном стрессе. Выявление синдрома старческой астении проводилось спомощью осмотра и опроса пациентов пожилого и старческого возраста пооригинальной компьютерной программе «Оптимизация ухода в гериатрии взависимости от степени старческой астении» на основании проведения11специализированного гериатрического осмотра (свидетельство о государственнойрегистрации № 2013660311) [Ильницкий А.Н., Прощаев К.И., 2012].Диссертационная работа состояла из трех последовательных этапов.
Напервом этапе исследования оценивали особенности иммунного ответа - изучалиуровень ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10. Уровень веществ цитокиновогопрофиля определяли стандартным методом с использованием стандартныхреактивов на биохимических автоанализаторах FP-901 «Lab system» (Франция),«Harizon» (Канада). В ходе второго этапа исследования были изученыособенности глюкокортикоидного обмена кортизола с позиций исследованиястресс-реализующих и стресс-протективных механизмов. На третьем этапе былиоценены гемодинамические инциденты и оценена степень операционного риска.В ходе операции проводился интраоперационный гемодинамический мониторингс помощью мониторных системы фирмы «Draeger» (Германия) и осуществляласьрегистрация гемодинамических инцидентов, таких как: нарушения сердечногоритма и проводимости, резистентная артериальная гипертензия, избыточныегипер-игипотензивныхреакции,периоперационнаяишемиямиокарда,интраоперационный острый инфаркт миокарда.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
