Диссертация (1174225), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Кроме того, в перитонеальной жидкости, как уже указывалось ранее, изменяется цитокиновый статус. Медиаторывоспаления и АФК могут ингибировать подвижность сперматозоидов, способствовать повреждению ДНК сперматозоидов, препятствовать оплодотворениюооцита сперматозоидом, нарушать развитие эмбрионов и препятствовать имплантации [12, 59, 341].Серьезной проблемой, приводящей к эндометриоз-ассоциированномубесплодию, является снижение овариального резерва при формировании эндометриоидных кист, причем повреждение функциональной ткани яичника усугубляется после хирургического удаления эндометриом. При этом считается, что оо-44циты, полученные у пациенток с эндометриозом характеризуются измененнойморфологией и более низким количество митохондрий, по сравнению с женщинами с другими причинами бесплодия [313].
Нарушения фолликулогенеза и снижение качества ооцитов может быть связано и с дисфункцией оси гипоталамусгипофиз-яичник. Показано, что для пациенток с эндометриозом характерна длительная фолликулярная фаза, низкий уровень эстрадиола в сыворотке и снижениепиковой концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ) [341].
Что касается качества эмбрионов, то исследование Boynukalin et al. показало значительное увеличение длительности ранних морфокинетических событий и клеточных циклов уэмбрионов, полученных у пациенток с эндометриозом по сравнению с контрольной группой, тогда как параметры, оцениваемые в более поздние сроки развитияэмбрионов, были сходными [132].Нормальная секреция прогестерона и чувствительность эндометрия к егодействию во время лютеиновой фазы обязательны для перехода эндометрия изпролиферативной в секреторную и рецептивную стадии.
При эндометриозе снижение экспрессии рецепторов прогестерона в эндометрии может вызвать резистентность к прогестерону. Кроме того, прогестерон индуцирует экспрессию 17βгидроксистероиддегидрогеназы типа 2, которая метаболизирует биологическимощный эстрадиол до менее сильного эстрона. У женщин с эндометриозом и резистентностью к прогестерону функция эндометрия может быть нарушена вследствие повышенной эстрогенной биологической активностью после потери активности 17β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 2 [237]. В нескольких исследованиях было показано, что эутопический эндометрий у женщин с эндометриозомимеет значительные биохимические и ультраструктурные отличия по сравнениюсо «здоровым» эндометрием, что может быть связано с изменениями в экспрессиигенов интегрина α и β, HOXA10 и HОХА11 в лютеиновую фазу в эндометрииженщин с эндометриозом [135, 137, 138, 290].
Кроме того, в эндометрии пациенток с эндометриозом отмечается аномальное образование пиноподий [137].В настоящее время разработан следующий алгоритм обследования бесплодной супружеской пары. На первом этапе партнеру выполняется спермограмма.45Результатов одной спермограммы для определения мужского бесплодия недостаточно. Исследование повторяется до трех раз с соблюдением предварительныхусловий (воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней), после чего из нескольких спермограмм для оценки фертильности мужчины выбирают лучшую.Обследование женщины начинается с изучения особенностей анамнеза, общеклинического и гинекологического осмотра, проведения УЗИ органов малого таза.Исследование позволяет оценить состояние эндометрия, миометрия и придатков,определить или заподозрить ряд патологических процессов, которые могут служить причиной женского бесплодия.
На следующем этапе осуществляется контроль овуляции и изучение гормонального статуса пациентки. В случае, если хотябы в один из каждых трех менструальных циклов происходит овуляция, пациентке выполняется оценка проходимости маточных труб.На протяжении многих лет единственным доступным неинвазивным методом оценки проходимости маточных труб была гистеросальпингография, В литературе приводится следующие показатели диагностической ценности данного метода исследования для определения непроходимости маточных труб: чувствительность 50-65% и специфичность 80-87% [239, 287]. При этом использованиеконтрастных веществ нередко сопровождается развитием гранулематозного воспаления в маточных трубах, возникновением кровотечения, также сообщается оболее высокой частоте выкидышей, все это приводит к тому, что многие клиникиотказываются от проведения данного исследования в пользу менее инвазивныхпроцедур [239].
На сегодняшний день наиболее распространенным методом оценки проходимости маточных труб является эхогидросальпингография [79]. По данным разных авторов чувствительность данного метода составляет 88-93 %, специфичность 75-85%, применение 3D-4D методик позволяет повысить диагностическую ценность: при прежнем уровни чувствительности специфичность возрастает до 85-94 % [154, 248, 325].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) такжеможет применяться для оценки проходимости маточных труб, однако в связи состоимостью и сложностью исследования чаще используется у пациенток с распространенными формами эндометриоза с вовлечением в патологический процесс46смежных органов. Еще один метод оценки состояния маточных труб — фертилоскопия — малоинвазивное вмешательство, более эффективна, однако, за счет особенностей техники не позволяет диагностировать эндометриоз I–II степени. Назавершающем этапе с лечебно-диагностической целью выполняется лапароскопия.
К сожалению, верификация эндометриоза возможна только на последнемэтапе обследования супружеской пары. До этого можно только заподозрить у пациентки наличие НГЭ. В связи с этим диагностика эндометриоза остается актуальной проблемой.Согласно консенсусу по ведению пациенток с эндометриозом 2013 года вусловиях ограниченных ресурсов диагностика эндометриоза может начинаться сдвух простых вопросов о тазово-абдоминальной боли и бесплодии [214]. Болевойсиндром при эндометриозе может быть различным: это может быть циклическаятазовая боль, дисменорея, периовуляторная боль, хроническая нециклическая тазовая боль, диспареуния (позиционная или постоянная), дисхезия и дизурия [310].Необходимо также уточнять о фертильности пациенток, даже в тех ситуациях, когда пациентка не предъявляет жалоб на отсутствие наступление беременности.Несмотря на широкое распространение визуальной диагностики, обследованиеорганов малого таза остается одним из наиболее ценных клинических инструментов для выявления распространенных форм эндометриоза.
Рутинным методом диагностики эндометриом яичников является трансвагинальное УЗ-сканирование,кроме того, при УЗИ можно заподозрить наличие глубокого эндометриоза, однакоданный метод бессилен в обнаружении малых форм эндометриоза [103]. С помощью контрастного МРТ возможно визуализировать поверхностные имплантатыэндометриоза, спайки, инфильтративные очаги на крестцово-маточных связках,ректовагинальной перегородки (включая глубину инвазии в стенку прямой кишки), стенки мочевого пузыря и поражение яичников [34, 103, 310].
Безусловно,при подозрении на глубокий ретроцервикальный эндометриоз перед лапароскопией всегда должно проводиться МРТ [77].На сегодняшний день из многих биомаркеров эндометриоза, предложенныхдля определения в периферической крови, ни один не стал использоваться в ру-47тинной клинической практике [172]. Проблема разработки неинвазивного тестадля пациентов с симптоматическим эндометриозом остается до сих пор актуальной. Особый интерес представляет серия работ Адамян Л.В и др., посвященнаязначительной схожести экспрессии генов и сигнальных путей образцов эутопического и эктопического эндометрия пациенток с эндометриозом, что предполагаетвозможность использования транскриптома эутопического эндометрия в качествемаркера наличия очагов эндометриоза [2, 5, 6, 42].Большое количество работ посвящено изучению изменения уровня онкомаркеров у пациенток с эндометриозом.
В частности, свою ценность для диагностики эндометриоза показали маркеры-антигены, ассоциированные с мембранамиклеток серии СА: СА-125, СА 19-9, СА 15-3. Вместе с тем остается открытым вопрос о причинах изменения уровня онкомаркеров при эндометриозе. Согласнолитературным данным, уровень СА-125 повышен в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с распространенными формами эндометриоза [337].Большинство авторов сходятся во мнении, что уровень сывороточного СА-125остается в норме у пациенток с начальной и умеренной стадией эндометриоза[232, 286]. Тогда как при распространенных формах отмечается повышение уровня СА-125 в сыворотке крови, особенно во время менструации [10, 286].
Крометого, при повышении СА-125 более 35 МЕ/мл у пациенток чаще обнаруживаетсявыраженный спаечный процесс в малом тазу [232]. В исследовании Hirsch былопоказано, что повышение СА-125 более 30 МЕ/мл является хорошим прогностическим критерием выявления эндометриоза у пациенток с синдромом тазовых болей и бесплодием (специфичность = 96%), но в то же время уровень сывороточного СА-125 менее 30 МЕ/мл не может полностью исключить эндометриоз (чувствительность = 57%) [200]. По данным кокрановского исследования прогностическая значимость СА-125 оценивалась при различных пороговых значениях, демонстрируя следующие средние значения чувствительности и специфичности:для порога 10,0-14,7 Ед / мл: 0,70 (95% ДИ от 0,63 до 0,77) и 0,64 (95% ДИ от 0,47до 0,82); для порога 25,0–26,0 Ед / мл: 0,73 (95% ДИ от 0,67 до 0,79) и 0,70 (95%ДИ от 0,63 до 0,77); для порога 30,0–33,0 Ед / мл: 0,62 (95% ДИ от 0,45 до 0,79) и480,76 (95% ДИ от 0,53 до 1,00); и для порога 35,0–36,0 Ед / мл: 0,40 (95% ДИ от0,32 до 0,49) и 0,91 (95% ДИ 0,88 до 0,94), т.е.
оптимальное соотношение чувствительности и специфичности наблюдается при низком пороговом значении СА125, при более высоких концентрациях СА-125 повышается выявляемость эндометриоза при сравнительно низкой чувствительности теста [283]. Согласно данным Patrelli et al., уровень сывороточного СА-125 выше при локализации эндометриоидных имплантов на яичниках, чем при экстрагонадных формах эндометриоза, при этом в случае поверхностной локализации имплантов наблюдается повышение СА-125 в перитонеальной жидкости, а при глубокой локализации – всыворотке, что объясняется более выраженной васкуляризацией глубоких очагов[298].
Согласно отечественным клиническим рекомендациям определение СА-125может использоваться не только для диагностики НГЭ, но и для мониторинга терапии этого заболевания [103].Другим онкомаркером, который используются для диагностики эндометриоза является СА 19-9.СА-19.9 используется в диагностике рака желудочно-кишечного тракта. В работе Kurdoglu Z. et al. показано, что уровень сывороточного СА 19-9 значительно выше у пациенток с эндометриозом, чем у пациенток безнего, а также отмечена корреляция уровня маркера со степенью тяжести НГЭ[224]. Авторы приводят схожую чувствительность и специфичность для онкомаркеров СА-125 и СА-19.9 в выявлении эндометриоза (чувствительность 86% и специфичность 61% для СА-125 и 89% и 52% для СА-19.9).
По данным Zhu et al.прогностическая ценность неинвазивной диагностики эндометриоза повышаетсяпри комбинированном изучении маркеров СА 19-9 и СА 125 [376]. В метаанализе Nisenblat et al. для СА-19,9 с пороговым значением> 37,0 МЕ / мл (3 исследования, 330 женщин) показана чувствительность 36% (95% ДИ от 26% до 45%), а специфичность – 87% (95% ДИ 75% до 99%) [283]. Повышение концентрации СА 15-3 характерно для поздних стадий злокачественных эпителиальных поражений яичников, шейки матки, эндометрия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
