Диссертация (1174225), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Чаще всего определение уровня СА15-3 обычно используется для оценки эффективности лечения при раке молочной49железы. Известно, что СА 15-3 повышается при тяжелых стадиях эндометриоза свовлечением в процесс яичников [320].Выше было изложено о роли провоспалительных цитокинов в патогенезеэндометриоза. Логично предположить, что повышение их сывороточных концентраций может быть использовано в качестве неинвазивных тестов диагностикиэндометриоза.Наиболее изученным цитокином при эндометриозе является ИЛ-6.
Многиеисследователи отмечают системное и местное увеличение продукции ИЛ-6 приэндометриозе, и корреляцию его уровня со стадией заболевания [273, 362]. Повышение ИЛ-6 наблюдается в перитонеальной жидкости пациенток с эндометриозом, более значимое возрастание концентраций ИЛ-6 в перитонеальной жидкоститакже характерно при распространенном эндометриозе [97, 213].
Высокий уровень ИЛ-6 сочетается с уменьшением концентрации растворимых рецепторов ИЛ6 в перитонеальной жидкости при тяжелом течении эндометриоза, что можетслужить причиной отсутствия ингибирующего влияния ИЛ-6 на рост эндометриоидных гетеротопий [54]. В исследовании Othman et al. среди измеренныхуровней цитокинов сыворотки, уровень ИЛ-6 показал наилучшие статистическизначимые различия между группой контроля и эндометриоза. При повышенииуровня ИЛ-6 в сыворотке более 1,9 пг/мл чувствительность прогностического теста составляла 71%, а специфичность 66% [289]. По данным Кокрановской базыданных при концентрации ИЛ-6 в диапазоне от 1,90 до 2,00 пг / мл (3 исследования, 309 женщин) чувствительность составляет 63% (95% ДИ от 52% до 75%), аспецифичность – 69% (95% ДИ от 57% 82%) [283].В диагностике эндометриоза может использоваться и определение уровняИЛ-8.
В ряде исследований показано увеличение уровня ИЛ-8 в перитонеальнойжидкости у пациенток с эндометриозом и его корреляция с тяжестью заболевания[321]. Литературные данные о возможности использования ИЛ-8 в качестве маркера диагностики эндометриоза объедены в кокрановском мета-анализе [283]. Вэтом обзоре приведены 2 исследования, позволяющие выявить эндометриоз приповышении концентрации ИЛ-8 с чувствительность 49-62% и специфичностью5071-73%. В пяти других исследованиях не было выявлено корреляции уровня ИЛ-8у пациенток с различными стадиями эндометриоза. Авторы мета-анализа приходят к выводу, что ИЛ-8 имеет сомнительную ценность в качестве диагностического теста для эндометриоза. Результаты этого же мета-анализа в связи с противоречивостью различных результатов также показали невозможность использованияФНО-α в качестве неинвазивного теста диагностики эндометриоза.
По даннымFoda et al. при концентрации ФНО-α выше 12,45 пг/мл эндометриоз выявляется cчувствительностью 89% и специфичностью 86% [183]. Тогда как по ряду другихисследований уровень ФНО-α был одинаковым у пациенток контрольной группыи при наличии малых или распространенных форм эндометриоза [283]. А по данным Mihalyi et al, напротив, при малых формах эндометриоза наблюдается снижение сывороточного ФНО-α [265].Таким образом, несмотря на высокую частоту распространенности эндометриоза эпидемиологические данные касательно различных форм эндометриоза,его сочетания с бесплодием носят фрагментарный характер.
Ограниченность литературных данных о частоте эндометриоза связана и со сложностью диагностикималых форм эндометриоза, когда основным проявлением заболевания являетсябесплодие. Пациенткам с нормальным уровнем гормонов, отсутствием патологиисо стороны органов малого таза по данным трансвагинальной эхографии и с нормозооспермией у партнера проводят исследование проходимости маточных труб,и при их проходимости пациенток относят в группу бесплодия неясного генеза, неисключив эндометриоз. На сегодняшний день вопрос о необходимости проведения диагностической лапароскопии для исключения эндометриоза вызывает много дискуссий. Кроме того, лапароскопия является инвазивной процедурой и, каклюбое оперативное вмешательство, сопряжена с риском серьезных осложнений.
Внастоящее время активно предпринимаются попытки разработки неинвазивныхмаркеров эндометриоза, однако литературные данные относительно возможностинеинвазивной диагностики эндометриоза крайне противоречивы. В связи с вышеуказанным представляется актуальной оптимизация диагностики малых форм эндометриоза511.2. Дизайн исследования. Пациенты и методы исследованияИсследование проводилось в 2 этапа. Дизайн исследования приведен вТабл. 1.2.На первом этапе (ретроспективном) была оценена распространенность НГЭв структуре гинекологической заболеваемости, а также структура наружного генитального эндометриоза у пациенток различных возрастных групп.
Были использованы статистические данные Центра планирования семьи и репродукцииДепартамента Здравоохранения г. Москвы за период с 2009 по 2018 годы. Из статистических данных были выбраны пациентки со следующими диагнозами, согласно МКБ-10: N80.1 Эндометриоз яичников, N80.2 Эндометриоз маточной трубы, N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины, N80.4 Эндометриоз ректовагинальнойперегородки и влагалища, N80.5 Эндометриоз кишечника.
Для определения частоты НГЭ у пациенток с бесплодием в исследование были включены следующиенозологические единицы согласно МКБ-10: N97.0 Женское бесплодие, связанноес отсутствием овуляции, N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения,N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения, Е28.2 СПКЯ.Табл. 1.2 Дизайн исследованияРетроспективныйПроспективныйЗадача исследованияГруппы ис- Количество ВсеследованийнаблюдегонийОпределение распростра- Статистические данные ЦПСиРненности и структуры заболеваемости НГЭОценка клиниче- Первичное192285ских методов диа- бесплодиегностики и значимости предопера93ционного опреде- Вторичноелениясостояния бесплодиематочных трубОценка возможно- НГЭ6490сти использования Контрольная 26биохимическихгруппамаркеровОптимизациядиагностики НГЭЭтап работы52Второй этап (проспективный) исследования был посвящен оптимизации диагностики НГЭ. Для этого определялась оценка значимости клинических методовдиагностики и предоперационного определения состояния маточных труб у 285пациенток с бесплодием, которым было проведено хирургическое лечение с целью восстановления фертильности.
Все обследованные были разделены на двегруппы. Первую группу составили пациентки с первичным бесплодием (n=192)пациентки с первичным бесплодием, вторую – с вторичным (n=93). Критериямиисключения из исследования являлись: возраст старше 35 лет, наличие бесплодияу партнера, абсолютное трубное бесплодие, маточные формы бесплодия, другиеформы эндокринного бесплодия, кроме СПКЯ. Далее у 90 пациенток была определена возможность использования биохимических маркеров для диагностикиНГЭ. Для определения диагностической ценности этих маркеров пациентки былиразделены на две группы: 64 пациентки были включены в группу с НГЭ и 26 пациенток составили контрольную группу.
В контрольную группу вошли пациенткис ТПБ и идиопатическим бесплодием с верифицированным отсутствием эндометриоза по данным лапароскопии. Критериями исключения из этого этапа исследования были: наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, наличиеопухолевых заболеваний, острых воспалительных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.Оперативная лапароскопия была произведена всем пациенткам после детального обследования, включавшего в себя выяснение жалоб, сбор соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, объективный и гинекологическийосмотр, определение гормонального профиля, выполнение тестов функциональной диагностики, проведение УЗИ органов малого таза, а также выполнение некоторых дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики,в зависимости от предполагаемой у пациентки патологии.
Диагноз СПКЯ устанавливался на основании наличия двух из трех роттердамских критериев:1)наличие менструальной дисфункции в виде нерегулярных менструа-ций и/или хронической ановуляции как основного симптома;532)гиперандрогения с клиническими проявлениями в виде гирсутизма,acne vulgaris, алопеции;3)поликистоз яичников, установленный по данным УЗИ.Кроме того, для определения показаний к операции учитывался уровень антимюллерова гормона (АМГ).222 пациенткам, включенным во второй этап исследования была выполненаоценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии (162пациентки), эхогидросонографии (41 пациентка) и фертилоскопии (19 пациенток).В сыворотке крови 90 пациенток определялась концентрация ИЛ-6, ИЛ-8, СА19.9, СА-125.
Забор крови осуществлялся в пролиферативную фазу менструального цикла, в течение первой недели после окончания менструации, до проведениялюбых хирургических манипуляций.У всех пациенток было получено информированное согласие на обработкуперсональных данных, а также использование биологического материала.Лапароскопия выполнялась при помощи комплекта эндоскопического оборудования и инструментов «KARL STORZ®».
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с обязательным мониторинованием уровней сатурации игемодинамических показателей. Пневмоперитонеум накладывался углекислым газом с уровнем внутрибрюшного давления не превышающим 15 мм рт. ст.
Лапароскопия выполнялась из двух или трех дополнительных контрапертур. Для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля и обеспечения доступностиорганов малого таза для хирургических манипуляций пациентка находилась в положении Тренделенбурга с углом, не превышающим 15°.
Оценка проходимостиматочных труб осуществлялась во время лапароскопии при помощи установленной в цервикальный канал маточной канюли Cohen и введения контрастного вещества с одномоментным визуальным контролем. В послеоперационном периодевсем пациенткам выполнялись обезболивание и антибактериальная терапия попоказаниям.Статистическая обработка данных проводилась с помощью методов непараметрической статистики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
