Диссертация (1174225), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Понашим данным, оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза достоверно чаще отмечались у пациенток с вторичным бесплодием –54% по сравнению с пациентками с первичным бесплодием — 28% (χ2=21,44,p<0,001). В первой группе обследованных аппендэктомия была выполнена 29 пациенткам, резекция яичников у 25 (из них лапаротомическим доступом — 17).Среди пациенток с вторичным бесплодием аппендэктомия была отмечена у 22пациенток, операции на придатках матки у 19 (из них лапаротомическим доступом — у 11), кесарево сечение — у 11.Как следует из проведенного анализа, диагноз ТПБ разумно предположить упациенток с ранее перенесенным хламидиозом и оперативными вмешательствамина органах малого таза и брюшной полости, особенно лапаротомным доступом.Наличие хронических тазовых болей не является основанием для верификацииТПБ, а может указывать на наличие НГЭ.
Для определения значимости клинических данных в диагностике эндометриоза нами был проведен индивидуальныйанализ анамнеза у 105 пациенток с НГЭ. Оказалось, что болевой синдром был у6173 (69,5%), причем у подавляющего числа пациенток (у 65 женщин) он был связан с менструальным циклом. Диспареуния была выявлена у 28 (26,7%) обследованных. Нарушения менструального цикла по типу метроррагии (темные мажущие выделения до или после менструации) определялись у 68 (64,8%).
Следуетотметить, что отсутствие иных клинических проявлений НГЭ за исключениембесплодия было только у 20 (19,0%) пациенток. Таким образом, на основанииданных анамнеза возможно заподозрить НГЭ как причину бесплодия, однако егопроявления неспецифичны и четкие критерии для диагностики НГЭ отсутствуют.На предоперационном этапе диагноз малых форм эндометриоза является скорее«диагнозом исключения», и устанавливается тем пациенткам, у кого отсутствуютизменения в спермограмме супруга, подтверждена овуляция и проходимость маточных труб. В связи с этим на следующем этапе нами была определена диагностическая ценность неинвазивных и малоинвазивных методов оценки проходимости маточных труб (гистеросальпингографии, эхогидросальпингографии или фертилоскопии), которые на догоспитальном этапе выполнялись всем пациенткам заисключением больных с верифицированным СПКЯ.1.4.
Диагностическая ценность оценки проходимости маточных труб у пациенток с бесплодиемКак уже указывалось ранее основным показанием для проведения лапароскопии у пациенток с бесплодием явилась непроходимость маточных труб, выявленная по данным инструментальных методов обследования (гистеросальпингографии, эхогидросонографии, фертилоскопии). Гистеросальпингография былапроведена 162 пациенткам. Согласно результатам исследования, маточные трубыоказались проходимы у 29 и непроходимы у 133 пациенток. Интраоперационнодиагноз окклюзии маточных труб был подтвержден у 49 из 133 пациенток. У 1пациентки были получены ложноотрицательные результаты.
Следовательно, чувствительность гистеросальпингографии составила 98%, специфичность — 25%(Табл. 1.4). Эхогидросонография с целью оценки проходимости маточных труббыла выполнена 41 пациентке. Патология маточных труб была диагностирована62при эхогидросонографии у 23 больных, при лапароскопии — у 7, при этом у всех18 пациенток с проходимыми, согласно результатам эхогидросонографии трубами, интраоперационно диагноз был подтвержден (чувствительность — 100%,специфичность — 52,9%), т.е.
при данном исследовании так же, как и при гистеросальпингографии, наблюдалась высокая частота ложноположительных результатов. Фертилоскопия оказалась наиболее информативной в отношении диагностики дистальной окклюзии маточных труб (диагноз был верно верифицирован у6 из 7 пациенток).Табл. 1.4 Диагностическая ценность методов оценки проходимости маточныхтруб у пациенток с бесплодиемМетодГистеросальпингографияЭхогидросонографияФертилоскопияЧувствительность,% Специфичность,%98,0100,0100,025,052,985,7LR+LR-1,31,93,90,080,000,00В результате проведенного исследования было установлено, что гистеросальпингография и эхогидросонография обладают сравнительно высокой чувствительностью (то есть у пациенток с проходимыми трубами по данным инструментального метода обследования интраоперационно контраст также свободно поступал в маточные трубы).
Однако при проведении данных методик имеет местозначительная гипердиагностика патологии маточных труб. Возможными причинами отсутствия контрастирования маточных труб при их проходимости являетсяих спазм, технические сложности при введении катетера, особенно при положении матки в retrоflexio, характерное для пациенток с НГЭ, что обуславливает низкую специфичность данных методик. С другой стороны, гистеросальпингографияи эхогидросонография оценивают только проходимость маточных труб и не позволяют исключить перитонеальное бесплодие, связанное с развитием спаечногопроцесса в малом тазу различной степени тяжести; т.е.
даже при спаечном процессе IV степени маточные трубы могут быть проходимы по данным неинвазивных методов диагностики. О большом количестве ложноположительных результатов рентгенологической и ультразвуковой оценки проходимости маточных труб63указывают и другие авторы [309]. Lindsay et al. в своем обзоре рекомендуют пациенткам с подозрением на эндометриоз, с перенесенными острыми воспалительными заболеваниями, а также с внематочной беременностью в анамнезе начинатьобследования сразу с лапароскопии, без предварительной оценки проходимостиматочных труб [242].
Однако в отечественных рекомендациях 2019 года по ведению пациенток с бесплодием до сих пор продолжает рекомендоваться гистеросальпингография в качестве рутинного метода обследования проходимости маточных труб в связи с высокой чувствительностью данной методики и экономической рентабельностью. Хочется подчеркнуть, что данные рекомендации основанына исследовании Hamilton et al.
1998 года, которое посвящено оценке проходимости маточных труб с помощью ультразвуковых методов исследования [196]. Мысчитаем, что на современном этапе гистеросальпингография имеет ограниченноеприменение и не должна входить в рекомендуемый перечень обследования у пациенток с бесплодием.По результатам фертилоскопии маточные трубы были проходимы у 12 из 19пациенток. Эффективная оценка проходимости маточных труб при фертилоскопии по результатам нашего исследования достаточно высока: гидросальпинкс, дистальная окклюзия маточных труб, перитубарные и периовариальные спайки верно были диагностированы у 6 пациенток (чувствительность — 100%, специфичность — 85,71%), т.е.
данные фертилоскопии в отношении оценки проходимостиматочных труб сопоставимы с результатами лапароскопии. В то же время применение фертилоскопии имеет ряд ограничений. Данная процедура является инвазивной, проводится под внутривенной анестезией, и, следовательно, сопряжена сриском хирургических и анестезиологических осложнений, а при выявлении органической патологии требуется проведение повторного инвазивного вмешательства — лапароскопии.Для оценки роли определения состояния маточных труб при эндометриозепациентки с НГЭ были проанализированы отдельно (Табл.
1.5).64Табл. 1.5 Диагностическая ценность методов оценки проходимости маточныхтруб у пациенток с НГЭМетодЧувствительность,% Специфичность,%ГистеросальпингографияЭхогидросонография100,0100,020,341,2LR+LR-1,31,70,00,0Проходимость маточных труб оценивалась у 83 пациенток с НГЭ. Гистеросальпингография была проведена 65 пациенткам. Согласно результатам исследования, маточные трубы оказались проходимы у 13 и непроходимы у 52 пациенток.Интраоперационно затруднение проходимости маточных труб было выявленотолько у 1 пациентки, у остальных 64 пациенток маточные трубы были проходимы.
Следовательно, диагностическая ценность в субпопуляции пациенток с НГЭоказалось еще ниже, чем в исследовании в целом: чувствительность составила100%, специфичность — 20,3% .гистеросальпингография100%100%98%20%эхогидросонография25%НГЭТПБчувствительность100%41%53%НГЭТПБспецифичностьРис. 1.7 Диагностическая ценность методов оценки проходимости маточныхтрубЭхогидросонография с целью оценки проходимости маточных труб была выполнена 18 пациенткам с НГЭ. Патология маточных труб была диагностированапри эхогидросонографии у 11 больных, при лапароскопии затруднение поступления контраста в маточную трубу выявлено только в 1 наблюдении. У 7 пациенток65с проходимыми, согласно результатам эхогидросонографии трубами, интраоперационно диагноз был подтвержден (чувствительность — 100%, специфичность —41,2%), т.е.
у пациенток с НГЭ диагностическая ценность эхогидросонографиитакже, как и гистеросальпингографии, характеризовалась еще более высокой частотой ложноположительных результатов, чем в общей популяции пациенток(Рис. 1.7).1.5. Цитокины и онкомаркеры в диагностике малых форм наружного генитального эндометриозаВ связи с отсутствием специфических симптомов НГЭ, особенно его малыхформ, представляется актуальной разработка неинвазивных методов диагностикиэндометриоза, которая позволит оптимизировать показания к хирургическому лечению эндометриоза с целью купирования болевого синдрома, восстановленияестественной фертильности, предупреждения дальнейшего распространения эндометриоза.
Для этого на следующем этапе исследования у 80 пациенток в сыворотке крови были изучены уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) ионкомаркеров (гликопротеины СА-125, СА-19.9): у 64 пациенток с НГЭ и 26 контрольной группы. Данный этап исследования проводился совместно с Ивановой6025502040пг/мл3015Л-8,10ИИЛ-6,пг/млН.В.50302010НГЭКонтрольа0НГЭКонтрольбРис. 1.8 Уровень ИЛ-6 (а), ИЛ-8 (б) у пациенток с эндометриозом и контрольнойгруппы66Нами были выявлены достоверные различия в уровне ИЛ-6 и ИЛ-8 у больных с эндометриозом и пациенток контрольной группы (Рис. 1.8). У пациенток сНГЭ отмечалось статистически значимое повышение концентрации ИЛ-6(р<0,001) и ИЛ-8 (р<0,01), причем снижение уровня этих цитокинов было характерно не только при распространенных формах, но и при наличии только поверхностных гетеротопий (Табл. 1.6).
Наиболее изученным цитокином при эндометриозе является ИЛ-6. Многие исследователи отмечают системное и местное увеличение продукции ИЛ-6 при эндометриозе, и корреляцию его уровня со стадиейзаболевания [273, 362]. ИЛ-6 секретируется перитонеальными макрофагами: приэтом самая высокая экспрессия ИЛ-6 наблюдается в эктопических эндометриальных клетках, меньшая - в эутопических клетках пациенток с эндометриозом, исамая низкая - в эндометрии женщин без эндометриоза.
Известно, что ИЛ-6 ингибирует рост нормальных клеток эндометрия in vitro, и поэтому предполагается,что он подавляет рост клеток эндометрия in vivo [266]. Продукция ИЛ-6 тесносвязана с другим провоспалительным цитокином – ИЛ-8, который значительноувеличивает пролиферацию эндометриоидных стромальных клеток и стимулирует инвазию эктопической эндометриоидной ткани в брюшину [321].
Под влиянием провоспалительных цитокинов резко увеличивается образование макрофагамии нейтрофилами перекиси водорода и других свободных радикалов. Избыточнаяпродукция свободных радикалов приводит к окислительному стрессу, через который реализуются апоптотические механизмы в яичниках и эндометрии [107]. Рольокислительного стресса в патогенезе эндометриоза будет более подробно рассмотрена в соответствующей главе.В нашем исследовании также было показано статистически значимое повышение концентрации онкомаркеров СА-125 и СА-19.9 у больных с эндометриозом(Рис. 1.9).671803516030ед/мл120100А-19.9А-125,ед/мл14060401052002015СС8025НГЭ0КонтрольаНГЭКонтрольбРис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
