Диссертация (1174225), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Проверка нормальности распределения осуществля-54лась согласно расчету критерия Шапиро-Уилка. Для статистически значимогоопределения достоверности различий в двух независимых выборках рассчитывался U-тест Манн-Уитни при распределении, отличном от нормального. Для оценкиразличий качественных признаков рассчитывался критерий хи-квадрат. Определение порогового значения количественных данных проводилось с помощью построения ROC-кривых (от англ. receiver operating characteristic - зависимость количества верно классифицированных положительных объектов от количества неверно классифицированных отрицательных объектов).
При этом принимали вовнимание, что если площадь под ROC-кривой (AUC - от англ. area under the ROCcurve) составляла 0,9-1,0 – то диагностическая ценность признака была очень высокой, если площадь была равна 0,5-0,6 – то неудовлетворительной. Определениедиагностической значимости диагностических методов проводилось путем вычисления их чувствительности и специфичности, а также критериев правдоподобия (likelihood ratio, LR). Для определения прогностически значимых критериеввычислялось отношение шансов (ОШ), достоверными принимались значения, если границы 95% доверительный интервал (ДИ) не содержали 1,0.
В качестве критического уровня значимости был принят p<0,05 (доверительный интервал 95%).Все вычисления проводились в программе MedCalc.Клиническая характеристика пациенток, включенных во второй этап исследованияСредний возраст пациенток с первичным бесплодием составил 24,7 ± 1,5года, с вторичным — 29,2 ± 1,3 года. Анализ акушерского анамнеза установил,что у 93 пациенток пациенток с вторичным бесплодием роды были отмечены у33, искусственные аборты у 66, самопроизвольный выкидыш был у 21 пациентки.Внематочная беременность была в анамнезе у 5 пациенток. Из перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток обеих групп отмечается высокая частота хронического сальпингоофорита (92 и 53 пациентки).
Гиперпластические процессы эндометрия были выявлены у 18 пациенток в первой группе и 13 пациентокво второй. Фоновые заболевания шейки матки отмечены в анамнезе у 40 с первичным и 13 пациенток с вторичным бесплодием. Гинекологический анамнез отя-55гощен не был у 42 пациенток и 13 пациенток в первой и второй группах соответственно.Из 64 пациенток с НГЭ, которым выполнялось исследование биохимических маркеров минимальные и легкие проявления эндометриоза согласно классификации американского общества фертильности (I-II стадии) были выявлены у 28пациенток, умеренные и тяжелые формы эндометриоза (III-IVстадии) – у 36 обследованных.1.3. Распространенность эндометриоза у пациенток с бесплодиемПроведенный анализ показал, что за последние десять лет распространённость НГЭ в структуре гинекологической заболеваемости ЦПСиР остается не изменно высокой и составляет 21-26 %.
При этом за последние десять лет частотаНГЭ не имеет тенденции к снижению (Рис. 1.2).100%80%60%40%20%0%26%25%20092010НГЭ26%201125%201226%201326%201423% 21%22%20152016201723%2018Общее количество прооперированных пациентокРис. 1.2 Количество пациенток с НГЭ от общего количества прооперированных пациенток с гинекологической патологией в ЦПСиРВ структуре НГЭ, потребовавшего оперативное вмешательство, примерно вравном проценте выявлялись следующие нозологические формы, согласно МКБ10 - N80.1 Эндометриоз яичников в 45% и N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины56в 44%. Тяжелый ретроцервикальный эндометриоз (N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища) был диагностирован в 9% наблюдений. N 80.2Эндометриоз маточной трубы встречался у 2% (Рис.
1.3).100%80%57747468445871485947316306350291261247245278226239378353364325272250228227212232200920102011201220132014201520162017201860%40%20%0%Эндометриоз яичниковЭндометриоз тазовой брюшиныРетроцервикальный эндометриозРис. 1.3 Структура НГЭ у пациенток, оперированных в ЦПСиРПодавляющее число женщин, оперированных по поводу НГЭ, относились крепродуктивному возрасту, причем доля больных в возрасте от 30 до 34 лет составляла 41%, и только 10% пациенток были в возрасте старше 40 лет (Рис.
1.4)100%6844734264374920363649415237465417917019220315713014715414215020%148134142166111881161040%43212010457617201217201315201421201514201692017781620185280%566960%40%20092011до 25 лет25-2930-3435-39Рис. 1.4 Возраст оперированных пациенток с НГЭСтарше 405857Оперативные вмешательства по поводу НГЭ выполнялись в следующих объемах: резекция яичников была проведена 37%, коагуляция очагов эндометриоза у35%, иссечение эндометриодных инфильтратов было произведено у 13% пациенток (Табл. 1.3). Распространенные формы эндометриоза, потребовавшие мобилизации прямой кишки и диссекции мочеточника выполнялись в 5% наблюдений.
У3% пациенток в связи с рецидивом эндометриодной кисты и отсутствием здоровой яичниковой ткани, а также у пациенток старше 40 лет, выполнивших репродуктивную функцию, выполнялась аднексэктомия. Тубэктомия перед планируемциклом ЭКО в связи с наличием изменений маточной трубы была произведена в7% наблюдений.Табл. 1.3 Объемы оперативных вмешательств, выполненных по поводу НГЭОбъем оперативного вмешательстваКоагуляция очагов эндометриозаИссечение очагов эндометриозаДиссекция мочеточникаМобилизация прямой кишкиРезекция яичникаАднексэктомияТубэктомияКоличество пациенток, погодам2014 2015 2016 2017 2018215 200 214 165 19170757667751071016191112142229230 208 215 192 20420131714152631504053В течение последних трех лет НГЭ неизменно занимает лидирующее позицию среди всех оперативных вмешательств, производимых пациенткам с бесплодием (Рис.
1.5). Некоторое снижение частоты трубно-перитонеального бесплодия(ТПБ) за указанный период может быть объяснено расширениями показаний упациенток с трубным бесплодием к проведению ЭКО. Согласно отечественнымданным, НГЭ выявляется у 20-50% пациенток оперированных лапароскопическимдоступом по поводу выявления и уточнения причины бесплодия [34].58100%80%60%40%20%0%795956998316914917015717881101529021110917114912610220142015201620172018ТПБМаточноеНГЭСПКЯРис. 1.5 Частота НГЭ у пациенток, оперированных по поводу бесплодияНа следующем этапе исследования нами были изучены показания для проведения лапароскопии у пациенток с бесплодием.
Данное исследования было ретроспективным типа «случай-контроль». В него было включено 285 пациенток.Ведущим показанием к лапароскопии у пациенток и с первичным, и со вторичным бесплодием стала непроходимость маточных труб, она была выявлена у 52%пациенток с первичным бесплодием и 80% со вторичным. Другими показаниямидля операции пациенток с первичным бесплодием являлись СПКЯ у 29% и НГЭ у 19%. У пациенток с вторичным бесплодием СПКЯ до лапароскопии был выяв-Количество пациентоклен в 10% наблюдений, НГЭ также в 10% (Рис. 1.6).вторичноебесплодиепервичноебесплодиепредоперационный диагнозпослеоперационный диагноз8537НГЭ10075439ТПБ5922НГЭТПБРис. 1.6 Верифицированные причины первичного и вторичного бесплодия59После интраоперационной верификации диагноза в группе пациенток с первичным бесплодием частота НГЭ составила 44%, ТПБ было выявлено у 22%,СПКЯ - у 29%. Частота идиопатического первичного бесплодия по результатамлапароскопии составила 5%.
В группе пациенток со вторичным бесплодием вовремя лапароскопии непроходимость маточных труб была верифицирована у64%, НГЭ – у 24%, СПКЯ - у 10%. Этиология бесплодия осталась неустановленной у 2% (2 пациентки) второй группы.У пациенток с первичным бесплодием оказалось частота НГЭ как причиныбесплодия была недооценена более чем в половине наблюдений, (19% — до и44% — после операции), при этом непроходимость маточных труб во время лапароскопии была подтверждена только у 22% (против 52% на дооперационном этапе). Аналогичные результаты оказались и у пациенток с вторичным бесплодием.Частота НГЭ после операции оказалась в два раза выше: 10% против 24%, а ТПБбыло выявлено в меньшем проценте наблюдений: 80% до операции и 64% посленее.
Соответственно, нами выявлены статистически значимые различия междучастотой пред- и интраоперационных диагнозов в группе пациенток с первичным(χ2=6,74; p<0,01) и вторичным бесплодием (χ2=36,1; p<0,001) (Рис. 1.6). ДиагнозСПКЯ был подтвержден интраоперационно и гистологически у всех пациенток спервичным и вторичным бесплодием, что свидетельствует о достаточности критериев диагностики данного патологического состояния.Как у пациенток с первичным, так и с вторичным бесплодием на предоперационном этапе очевидна гипердиагностика ТПБ и недооценка НГЭ как причиныинфертильности.
Этому способствует чрезмерная настороженность современныхврачей в отношении хронического сальпингоофорита, когда любой болевой синдром в нижних отделах живота расценивается как проявление «воспаления придатков», хотя данная клиническая картина может быть характерна и для эндометриоза [72]. Так, по нашим данным, в обеих группах пациенток в структуре гинекологической заболеваемости обращает внимание высокая частота хроническогосальпингоофорита (48% и 57% —соответственно). Схожую частоту воспалительных заболеваний у бесплодных пациенток приводят и другие авторы [74]. Извест-60но, что наиболее часто спаечная непроходимость маточных труб и гидросальпинкс формируются вследствие перенесенной хламидийной инфекции и крайнередко данные осложнения отмечается у пациенток, инфицированных уреаплазмозом [45, 201].
Структура инфекций, передающихся половым путем (ИППП) в двухизучаемых группах пациенток была различной. У 26% с первичным бесплодиемранее выявлялся уреаплазмоз, у 10% - хламидиоз и 9% - микоплазмоз. Среди пациенток с вторичным бесплодием хламидиоз в анамнезе был выявлен у 33%,уреаплазмоз – 26%, микоплазмоз – у 14%. Ранее перенесенные ИППП отрицали41% с первичным и 27% — со вторичным бесплодием (χ2=5.23, p<0,025). То естьвероятнее всего у пациенток как с первичным, так и со вторичным бесплодиемимела место гипердиагностика хронического сальпингоофорита, хотя интраоперационно признаков ранее перенесенной инфекции обнаружено не было.Известно, что помимо инфекционного процесса, наличие перитубарных и периовариальных спаек может быть вызвано предшествующим оперативным вмешательством как гинекологического, так и общехирургического профиля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
