Диссертация (1174225), страница 13
Текст из файла (страница 13)
1.9. Уровень онкомаркеров СА-125 (а) и СА-19.9 (б) у пациенток с эндометриозом и контрольной группыПри этом следует отметить, что значимые различия были выявлены толькомежду группой с III-IV стадиями эндометриоза и контрольной группой, тогда какпри минимальных и легких формах эндометриоза концентрации СА-125 и СА19.9 изменялись незначительно (Табл.
1.6).Табл. 1.6. Концентрации цитокинов и онкогенов в зависимости от степени тяжести эндометриозаПредикторИЛ-6, пг/млИЛ-8, пг/млСА-125, ед/млСА-19.9, ед/млКонтроль(n=26)1,5 (0,9-2,1)5,8 (3,5-15,4)7,0 (5,9-9,9)8,0 (16,2-11,4)I-II стадии НГЭ(n=28)4,6 (1,7-5,4)*11,2 (3,5-15,6)*11,7 (6,1-16,4)9,9 (8,7-14,2)III-IV стадии НГЭ(n=36)16,2 (11,8-21,8)***31,1 (25,0-44,7)**19,4 (16,0-90,1)**12,1 (8,9-16,8)**- р<0,05 по сравнению с контрольной группой** - р<0,01 по сравнению с контрольной группой*** - р<0,001 по сравнению с контрольной группойСогласно литературным данным, уровень СА-125 повышен в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с распространенными формами эндометриоза [337]. Большинство авторов сходятся во мнении, что уровень сывороточного СА-125 остается в норме у пациенток с начальной и умеренной стадиейэндометриоза [232, 286].
Тогда как при распространенных формах отмечается по-68вышение уровня СА-125 в сыворотке крови, особенно во время менструации[286]. Кроме того, при повышении СА-125 более 35 МЕ/мл у пациенток чаще обнаруживается выраженный спаечный процесс в малом тазу [232]. В работеKurdoglu Z. et al.
показано, что уровень сывороточного СА -19.9 значительно выше у пациенток с НГЭ, чем в его отсутствии, также отмечена корреляция уровнямаркера со степенью тяжести заболевания [224]. Вместе с тем остается открытымвопрос о причинах изменения уровня онкомаркеров при НГЭ. Возможно увеличение уровня гликопротеинов СА-125 и СА-19.9, связано с повышением их концентраций в эктопических клетках эндометрия по сравнению с эутопическим эндометрием [376].Для выявления порогового уровня концентраций ИЛ-6, ИЛ-8, СА-125 иСА19.9, при котором происходит увеличение вероятности развития эндометриоза,нами проведен анализ с построением ROC-кривых, которые представлены на Рис.1.10.
По данным ROC-анализа повышение ИЛ-6 более 2,6 пг/мл позволяет выявить НГЭ с чувствительностью 80% и специфичностью 92% Повышение концентрации ИЛ-8 более 15,5 пг/мл предсказывает развитие эндометриоза только у 67%пациенток (специфичность – 81%). В исследовании Othman et al. среди измеренных уровней цитокинов сыворотки наилучшие статистически значимые различиямежду группой контроля и эндометриоза, также как и в нашем исследовании, показал ИЛ-6. При повышении его концентрации в сыворотке более 1,9 пг/мл чувствительность прогностического теста составляла 71%, а специфичность 66%[289].
По данным кокрановском мета-анализе при повышении концентрации ИЛ-8можно выявить эндометриоз с чувствительность 49-62% и специфичностью 7173% [283].В литературе дискутируется вопрос о возможности верификации эндометриоза на основании исследования онкомаркера СА-125. Классическое пороговоезначение СА-125 в 35 ед/мл используется для диагностики эпителиального ракаяичников. В нашем исследовании СА-125 выше 35 ед/мл выявлен лишь у 12 (18,8%) пациенток с эндометриозом (у 11 с III-IV стадиями и одной больной с I-II стадиями) и в 1 (3,8 %) наблюдении в контрольной группы вследствие чего диагно-69стическая ценность исследования онкомаркера СА-125 (в отношении эндометриоза) при пороговом значении в 35 ед/мл крайне мала (чувствительность 18 %, специфичность 96 %). В связи с этим мы считаем целесообразным для диагностикиэндометриоза использовать более низкую пороговую отметку в 11,3 ед/мл, чтопозволяет повысить диагностическую значимость СА-125 в выявлении эндометриоза: чувствительность теста составляет 73 %, а специфичность - 80 % (Рис.1.10).
При повышении СА-19.9 выше 8,4 ед/мл возможно выявление НГЭ с чув-1001008080ЧувствительностьЧувствительностьствительностью 81% и специфичностью – 57%.6040ИЛ-6ИЛ_820002040 6080100-Специфичность6040СА 125 (AUC=0,63)СА19.9 (AUC=0,67)201000а0204060100-Специфичность80100бРис. 1.10. Прогностическая значимость цитокинов (а) и онкомаркеров (б) в диагностике НГЭ (AUC - площадь под ROC- кривой)По данным кокрановского исследования при концентрации СА-125 10,014,7 Ед/мл чувствительность диагностического теста составляет 70% 0,70 (95%ДИ от 63% до 77%) и специфичность 64% (95% ДИ от 47% до 82%) [283]. Согласно данным Patrelli et al., уровень сывороточного СА-125 выше при локализации эндометриоидных имплантов на яичниках, чем при экстрагонадных формахэндометриоза, при этом в случае поверхностной локализации имплантов наблюдается повышение СА-125 в перитонеальной жидкости, а при глубокой локализации – в сыворотке, что объясняется более выраженной васкуляризацией глубокихочагов [298].
Авторы приводят схожую чувствительность и специфичность для70онкомаркеров СА-125 и СА-19.9 в выявлении эндометриоза (чувствительность86% и специфичность 61% для СА-125 и 89% и 52% для СА-19.9). По данным Zhuet al. прогностическая ценность неинвазивной диагностики эндометриоза повышается при комбинированном изучении маркеров СА 19-9 и СА 125 [376]. В метаанализе Nisenblat et al. для СА-19,9 с пороговым значением более 37,0 МЕ / мл (3исследования, 330 женщин) показана чувствительность 36% (95% ДИ от 26% до45 %), а специфичность – 87% (95% ДИ 75% до 99%) [283].Таким образом, нами показано, что провоспалительные цитокины ИЛ-6, ИЛ8 и онкогены СА-125, СА-19.9 могут быть использованы в качестве неинвазивныхкритериев диагностики эндометриоза.
Но для больных с тяжелыми формами заболевания ненвазивная диагностика имеет второстепенное значение, так как, имеяяркую клиническую картину, эндометриоз может быть выявлен по данным клинического и инструментального исследований. В то же время особое значениеимеет диагностика минимальных форм НГЭ, основными проявлениями которогоявляются бесплодие и/или хронические тазовые боли. Оценка результатов исследования ИЛ-6, ИЛ-8, СА-125 и СА-19.9 при легких формах эндометриоза (43,7%всех обследованных пациенток) показала, что ни один из рассматриваемых показателей не обладает достаточной диагностической ценностью (Табл. 1.7).Табл.
1.7 Прогнозирование I-II стадий эндометриоза на основании исследованияконцентраций ИЛ-6, ИЛ-8, СА-125 и СА-19.9ПредикторИЛ-6, пг/млИЛ-8, пг/млСА-125,ед/млСА-19.9,ед/млАUC(95% ДИ)0,85(0,72-0,93)0,49(0,36-0,64)0,62(0,49-0,78)0,64(0,50-0,77)ЧувствиПорогоСпециствительвоефичтельзначениеность, %ность, %ПЦПР,%ПЦОР,%> 2,668888672−−−−−> 11,354817562> 8,462566874AUC - площадь ROC- кривой, 95% ДИ - 95% доверительный интервалПЦПР – прогностическая ценность положительного результатаПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата71В связи с этим мы провели комбинированное исследование ИЛ-6, ИЛ-8,СА-125, СА-19.9 путем логистического регрессионного анализа.
Как следует изданных, представленных в Табл. 1.8, повышение уровней ИЛ-6 и СА-125 вышепороговых значений с высокой чувствительностью (93 %) и специфичностью(88%) позволяет выявить максимальное количество пациенток с эндометриозом III стадий.Табл. 1.8. Прогнозирование I-II стадий эндометриоза при комбинированном исследовании уровня онкомаркеров и цитокиновАUC (95% ДИ)СА-125 и цитокиныИЛ-60,92 (0,75-0,96)ИЛ-80,54 (0,40-0,71)СА-19.9 и цитокиныИЛ-60,85 (0,72-0,93)ИЛ-80,67 (0,53-0,79)Чувствительность, %Специфичность, %9354885484736556AUC - площадь под ROC- кривой95% ДИ - 95% доверительный интервалТаким образом, как у пациенток с первичным, так и со вторичным бесплодием нами были выявлены существенные различия между частотой предполагаемыхи установленных интраоперационно диагнозов: на предоперационном этапенаблюдалась гипердиагностика трубно-перитонеального бесплодия и недооценкаэтиологической роли наружного генитального эндометриоза. Полученные данныеобъясняются низкой диагностической ценностью скрининг-методов обследованиясостояния маточных труб (гистеросальпингографии, эхогидросальпингографии),причем наибольшее число ложноположительных результатов выявляется именноу пациенток с НГЭ.
Повысить предоперационную диагностику малых форм эндометриоза возможно при комбинированном определении ИЛ-6 и СА-125. Повышение уровней ИЛ-6 и СА-125 выше пороговых значений в сочетании с клиническими данными позволит врачам выявлять пациенток с начальными проявлениями эндометриоза. Мы считаем пациенткам с бесплодием более целесообразным72выполнение лапароскопии, которая обладает не только высокой диагностическойценностью, но и является высокоэффективным методом лечения бесплодия.
Обэффективности лапароскопии в лечении различных форм бесплодия будет рассмотрено в соответствующей главе диссертации.73ГЛАВА 2. СИСТЕМНЫЙ И ЛОКАЛЬНЫЙ РЕДОКС-СТАТУС ПРИЭНДОМЕТРИОЗ-АССОЦИИРОВАННОМ БЕСПЛОДИИ2.1. Рольокислительногострессавразвитииэндометриоз-ассоциированного бесплодия (обзор литературы)В последние годы увеличилось количество работ, посвященных роли окислительного стресса в развитии эндометриоз-ассоциированного бесплодия [107,245, 297, 360]. Окислительный стресс возникает из-за дисбаланса между АФК иантиоксидантами.
Молекулы АФК характеризуются неспаренным электроном истабилизируются путем извлечения электронов из различных молекул в организме, таких как липиды, нуклеиновые кислоты и белки. Антиоксиданты представляют собой защитный механизм, созданный организмом для нейтрализации АФК.Генерация АФК может быть результатом окислительного фосфорилирования, происходящего в митохондриях. Электроны выходят из электронной транспортной цепи во внутренних митохондриальных мембранах и передаются молекуле кислорода, что приводит к появлению неспаренного электрона на орбите.Это приводит к генерации молекулы супероксида.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
