Диссертация (1174225), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Статистическая обработка данных проводилась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Проверка нормальности распределения осуществлялась согласно расчету критерия Шапиро-Уилка. Для статистически значимого определения достоверности различий в двух независимых выборках рассчитывался tкритерий Стьюдента при нормальном распределении и U-тест Манн-Уитни прираспределении, отличном от нормального. Для оценки различий качественныхпризнаков рассчитывался критерий хи-квадрат.
При малых объемах выборок пациенток вычислялся точный критерий Фишера. Определение порогового значенияколичественных данных проводилось с помощью построения ROC-кривых (отангл. receiver operating characteristic - зависимость количества верно классифицированных положительных объектов от количества неверно классифицированныхотрицательных объектов). При этом принимали во внимание, что если площадьпод ROC-кривой (AUC - от англ. area under the ROC curve) составляла 0,9-1,0 – тодиагностическая ценность признака была очень высокой, если площадь была равна 0,5-0,6 – то неудовлетворительной.
Определение диагностической значимостидиагностических методов проводилось путем вычисления их чувствительности испецифичности, а также критериев правдоподобия (likelihood ratio, LR). Для определения прогностически значимых критериев вычислялось отношение шансов(ОШ), достоверными принимались значения, если границы 95% доверительный18интервал (ДИ) не содержали 1,0. В качестве критического уровня значимости былпринят p<0,05 (доверительный интервал 95%). Выводы и практические рекомендации закономерно вытекают из результатов исследования и подтверждают положения, выносимые на защиту.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранениеРазработанные и усовершенствованные алгоритмы к ведению пациенток сэндометриоз-ассоциированным бесплодием внедрены в работу гинекологическогои консультативно-диагностического отделений ГБУЗ «Центр планирования семьии репродукции» Департамента здравоохранения г.
Москвы и «Медицинскогонаучно-образовательного центра» Московского государственного университетаимени М.В. Ломоносова. Результаты работы используются в процессе обучениястудентов 4-6 курсов, ординаторов и аспирантов факультета фундаментальноймедицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова.Методология и методы исследованияИсследование проводилось в несколько этапов. Экспериментальная частьработ была посвящена изучению системного (в плазме крови) и локального (в перитонеальной и фолликулярной жидкости) редокс-статуса у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Далее были рассмотрены возможности клинической, инструментальной и лабораторной диагностики НГЭ; была оцененаэффективность хирургического лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия и выявлены предикторы самопроизвольного наступления беременности и эффективности программы ЭКО.Всего в исследование было включено 933 пациентки, из них 628 с НГЭ.Группы сравнения составили пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием(ТПБ) – 249, с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) – 45, позднего репродуктивного возраста (позднего РВ) – 11 пациенток.
В исследование были включены пациентки, наблюдавшиеся в Центре планирования семьи и репродукцииДепартаментаЗдравоохраненияг.МосквыиМедицинскомнаучно-19образовательном центре МГУ имени М.В. Ломоносова, также в исследованииприняли участие 20 пациенток, проходивших лечение методом ЭКО в клинике«Москворечье».У всех пациенток было получено информированное согласие на обработкуперсональных данных, а также использование биологического материала.Оперативная лапароскопия была произведена 466 с НГЭ пациенткам последетального обследования, включавшего в себя выяснение жалоб, сбор соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, объективный и гинекологический осмотр, определение гормонального профиля, выполнение тестов функциональ-ной диагностики, проведение УЗИ органов малого таза, а также выполнениене-которых дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики, в зависимости от предполагаемой у пациентки патологии.
ЭКО было выполнено 72 пациенткам с эндометриоз-ассоциированным беслодием.Оптимизация неинвазивной диагностики НГЭ была выполнена на 90 пациентках, у которых были исследованы уровни СА-125, СА-19.9, интерлейкина -6(ИЛ-6) и ИЛ-8 методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для определенияценности этих маркеров в диагностике НГЭ пациентки были разделены на двегруппы: 64 пациентки были включены в группу с НГЭ и 26 пациенток составиликонтрольную группу. В контрольную группу вошли пациентки с ТПБ и верифицированным отсутствием эндометриоза по данным лапароскопии.У 56 пациенток с бесплодием (36 - с НГЭ, 11 - с ТПБ и 9 - с СПКЯ) изучилиантиоксидантный профиль образцов плазмы и перитонеальной жидкости.
У 51пациентки (22 – с НГЭ, 18 – с ТПБ, 11 – позднего РВ) в цикле ЭКО изучали параметры антиоксидантно-проокисдатного профиля фолликулярной жидкости. Изучение редокс-статуса эндометриодной кисты включало изучение прооксидантныхсвойствсодержимогоэндометриоднойкисты(n=12),оксидантно-антиоксидантных свойств стенки эндометриодной кисты (n=38) и ткани, окружающей эндометриоидную кисту (n=38). Сравнение редокс-статуса ткани яичника,содержащей эндометриоидную кисту проводилось с тканью яичника в отсутствии20эндометриоза (n=10). Изучение редокс-статуса биологических жидкостей и тканейпроводилось методом активированной хемилюминесценции [20, 56].Эффективность хирургического лечения эндометриоз-ассоциированногобесплодия была оценена у 77 пациенток с НГЭ, при этом результаты были сопоставлены с пациентками с ТПБ (n=66) и СПКЯ (n=36). Предикторы самопроизвольного наступления беременности устанавливались на основании изученияданных клинико-лабораторного обследования 154 пациенток.
56 пациенткам после проведения оперативной лапароскопии назначалась прегравидарная подготовка.Исходы беременности были изучены у 195 пациенток с НГЭ. Из них 105пациенток были прооперированы в рамках настоящего исследования по поводуэндометриоз-ассоциированного бесплодия, у 90 пациенток беременность наступила на фоне эндометриоидных кист (эту группу составили пациентки родоразрешенные в ЦПСиР).В настоящем исследовании был применен комплексный подход. Нарушения, приводящие к развитию эндометриоз-ассоциированного бесплодия, былиизучены как на системном уровне (изменения цитокинового и антиоксидантногостатуса в плазме крови), так и на локальном уровне (изменения свободнорадикального гомеостаза в перитонеальной жидкости, микроокружении эндометриодной кисты, фолликулярной жидкости).
Нами был рассмотрен алгоритм ведения пациенток, начиная с диагностики малых форм эндометриоза до определенияоптимальной тактики, способствующей наступлению беременности. Однако данный комплексный подход сформировался постепенно, по итогу нескольких этаповисследований. А задачи этих исследований, по существу, определялись практической деятельностью, и их результаты были направлены на решение проблем, возникающих при лечении пациенток с НГЭ. Таким образом, данная диссертацияпозволила на данном этапе развития медицинской науки решить проблему тактики ведения пациенток с эндометриоз-ассоциированном бесплодием с позицийвосстановления свободно-радикального баланса, как одного из ключевых элементов патогенеза инфертильности при НГЭ.21Исследование началось в 2011 году с установления «истинных» причинпервичного и вторичного бесплодия у пациенток, оперированных в гинекологическом отделении Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г.
Москвы (ЦПСиР). В тот период времени в ЦПСиР около 700 пациенток в год были оперированы по поводу бесплодия, а НГЭ встречался у каждой четвертой прооперированной пациентки с гинекологической патологией. Однако частота НГЭ именно у пациенток с бесплодием в силу особенностей статистического анализа оставалась не известной. В тоже время по литературным данным того периода основными причинами бесплодия являлись – нарушение репродуктивной функции женщины (42-65%), мужчины (5-6%), обоих супругов (2748%). Наиболее частыми причинами женской инфертильности считались трубноперитонеальное бесплодие (37%), эндокринная дисфункция (18-27%), при этомчастота НГЭ при бесплодии варьировала в очень широких пределах от 1% до 27%[13]. В связи с этим на начальном этапе исследования нами были сопоставленыпред- и послеоперационные диагнозы у пациенток с первичным и вторичным бесплодием.
Установлено, что основным направительным диагнозом на лапароскопию у пациенток как с первичным, так и с вторичным бесплодием являлось трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ). А после операции оказалось, что ведущейпричиной первичного бесплодия является НГЭ, его частота была недооценена напредоперационном этапе и что распространенность НГЭ превышала выявленныйэндометриоз до операции более чем в 2 раза. Нами были проанализированы критерии, на основании которых проводилась предоперационная верификация диагноза. Основным анамнестическим симптомом для установления хроническогосальпингоофрита и тесно связанного с ним ТПБ, являлись хронические тазовыеболи, хотя известно, что наиболее частой причиной болевого синдрома в маломтазу у пациенток молодого возраста является НГЭ.
Кроме того, до операции диагноз ТПБ был верифицирован на основании выявления непроходимости маточных труб по данным неинвазивных методов.В связи с этим далее нами была оценена диагностическая ценность гистеросальпингографии и эхогидросонографии. Было установлено, что оба метода обла-22дают высокой чувствительностью, то есть у пациенток с проходимыми трубамипо данным инструментального метода обследования интраоперационно контрасттакже свободно поступал в маточные трубы. Однако как гистеросальпингография,так и эхогидросонография характеризовались низкой специфичностью, т.е.
прииспользовании данных методик имела место значительная гипердиагностика патологии маточных труб. Полученные результаты позволили выявить еще однупроблему. Пациентки с проходимыми маточными трубами по данным предоперационной оценки по большому счету не имели серьезных оснований для проведения лапароскопии и в ряде клиник им отказывали в операции в связи с «отсутствием показаний». Можно сказать, что пациенткам, у которых была выявленанепроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии «повезло»,т.к.
это послужило критерием для врача женской консультации для верификацииТПБ и направления пациентки на оперативную лапароскопию.Эти результаты определили следующую задачу исследования: оптимизациюнеинвазивной диагностики малых форм НГЭ. Данные исследования проводилисьсовместно с Ивановой Н.В. Известно, что возможности диагностики данного заболевания во многом определяются степенью его распространенности. Не вызывает особых трудностей диагностика тяжелых форм эндометриоза, эндометриоидных кист, выявление которых возможно и клиническими, и инструментальными (трансвагинальная эхография, магнитно-резонансная томография) методамиисследования. При этом диагностика малых форм эндометриоза представляет существенные трудности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
