Диссертация (1174224), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Для автоматизации статистической обработкииспользовали статистический пакет Statistica for Windows 12.5.Таким образом, при комплексном сфинктерометрическом исследованиибыли получены значения указанных выше параметров утомляемости приразличных степенях инконтиненции у мужчин и женщин.При проведении однофакторного дисперсионного анализа выявленыдостоверные различия для среднего давление покоя и максимального давлениясокращения, как у мужчин, так и у женщин по сравнению с нормальнымипоказателями. В связи с этим, далее нами был проведен сравнительный анализпеременных в наблюдаемых группах пациентов с различными степенями НАС сиспользованием t-критерия Стьюдента.
В результате были выявлены достоверныеразличия наблюдаемых переменных (среднее давление покоя, среднее имаксимальное давление сокращения) между всеми исследуемыми подгруппами(первой и второй, первой и третьей, второй и третьей), что позволило построитьреференсные интервалы.128Так, анализируя параметры давления в покое и при волевом сокращении,были выявлены различия показателей, как у мужчин, так и у женщин (табл.17, рис.32, 33).Таблица 17.Параметры давления в анальном канале в нормеи при различных степенях НАССтепеньНАСМанометрические показатели (мм рт.
ст.)Среднее давление в покоемужчиныженщиныМаксимальное давление сокращениямужчиныженщиныНорма43-6141-63121-227110-178I (n=109)35-3836-39119-145108-134II (n=63)26-3030-3485-11672-92III (n=26)14-2215-2138-5832-46p<0,05129Рисунок 32. Графики средних и ошибок величин среднего давления ванальном канале в покое в зависимости от степени НАС (сверху мужчины, снизуженщины).130Рисунок 33. Графики средних и ошибок величин максимального давленияпри волевом сокращении в анальном канале в зависимости от степени НАС (сверхумужчины, снизу женщины).131Следует обратить внимание, что, несмотря на полученные статистическидостоверные различия в параметрах давления в покое и максимальном сокращениисфинктера у мужчин и женщин при различных степенях НАС, мы не выявилисущественных отличий в показателях времени падения давления на 50% последостижения максимального пика при различных степенях НАС у всех пациентов.Кроме того, этот параметр статистически достоверно не отличался от нормальныхвеличин (табл.18, рис.
34).Таблица 18.Время падения давления на 50% при тесте на выносливость при различныхстепенях НАССтепень НАСВремя падения давления на 50%, сек.мужчиныженщиныНорма13-209-19I (n=109)10-149-13II (n=63)9-148-12III (n=26)5-188-16p>0,05Важно подчеркнуть, что в процессе работы мы выяснили интересный фактпри качественной оценке кривых утомляемости. Здоровые добровольцы были всостоянии удерживать произвольное сокращение в течение 20 сек, и мырассчитывали площадь под кривой в течение этого времени в качестве одного изпараметров утомляемости в норме.132Рисунок 34. Графики средних и ошибок величин падения давления на 50% отмаксимальногоженщины).в зависимости от степени НАС (сверху мужчины, снизу133У пациентов с недостаточностью анального сфинктера в ряде случаев мывидели дополнительные попытки «поджатия» жома заднего прохода.
Были ли онисвязаны с невозможностью удерживать сокращение в течение 20 сек илинеправильным выполнением пациентом теста на сегодняшний день сказатьсложно. Мы рассчитали площадь под кривой для пациентов с различнымистепенями НАС, получили достоверные различия между различными степенямиНАС, но не получили отличий от нормальных величин (табл.19, рис. 35).Таблица 19.Площадь под кривой (оценка мощности сокращения) при различныхстепенях НАССтепень НАСПлощадь под кривой, мм.рт.ст.*сек.мужчиныженщины367-873220-682833-1168560-818II (n=63)532-1083324-521III (n=26)175-469158-310НормаI (n=109)Как видно из таблицы 19 как для мужчин, так и для женщин отсутствуютдостоверные отличия рассматриваемого показателя от нормальных величин, приэтом для мужчин отсутствуют достоверные различия показателя между I и IIстепенями НАС, а вот между I и III, II и III имеются достоверные различия; дляженщин - имеются достоверные различия между I и II, между I и III, и между II иIII степенями НАС.134Рисунок 35.
Графики средних и ошибок площади под кривой в зависимостиот степени НАС (сверху мужчины, снизу женщины).135Однако мы с осторожностью относимся к расчету данного показателя вклинической практике, и будем продолжать набор материала с максимальнымакцентированием (врачом пациенту) на правильность выполнения теста сжатия втечение 20 секунд.Проведенное нами исследование позволило определить нормативныепоказатели теста на выносливость при комплексной сфинктерометрии. При этоммы не выявили корреляции между степенью недостаточности анального сфинктера(по показателям давления в анальном канале) и параметром утомляемости(временем падения давления на 50%). Гипотетически это можно объяснить тем, чтоу всех обследуемых нами пациентов недостаточность анального сфинктера носилапосттравматический характер, т.е.
страдали количественные характеристикианального сфинктера, а не качественные. По нашему мнению, показателиутомляемости в первую очередь могут меняться у пациентов с функциональнойНАС, так как у данной категории больных имеются нарушения нервной регуляциимышц тазового дна и анальных сфинктеров.Наше исследование будет продолжено, так как, по нашему мнению,параметры мышечной утомляемости могут помочь исследователю определитьистинный характер НАС (миогенная или нейрогенная, органическая илифункциональная) и, следовательно, оказать влияние на выбор тактики лечения.Важно обратить внимание, что разработанный метод комплекснойманометрической оценки сфинктерного аппарата прямой кишки (комплекснаясфинктерометрия) позволяет проводить многофакторный анализ функциональногосостояния сфинктерного аппарата прямой кишки.Получены нормативные величины давления в анальном канале методомнеперфузионной манометрии, позволяющие проводить количественный анализфункционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.Также, следует обратить внимание на интерпретацию пробы с натуживанием.Поскольку предлагаемый метод позволяет оценивать только показатели давленияв анальном канале при попытках дефекации без синхронной оценки адекватности136пропульсии, проявляющейся приростом давления в прямой кишке при push test,определять тип функциональных расстройств дефекации не представляетсявозможным.
Однако, парадоксальное сокращение пуборектальной петли принатуживании, которое выражается увеличением давления в анальном канале илиснижением его менее чем на 20% при попытках дефекации позволяет заподозритьнарушение функционального состояния мышц тазового дна.Необходимосокращения,подчеркнутьпосколькуименноважностьэтотпоказателяпоказательградиентаможетволевогохарактеризоватьпотенциальную способность мышечных структур запирательного аппарата прямойкишки к адекватному волевому усилию.
Совместный анализ градиента волевогосокращения с показателями теста на выносливость, позволяет полноценнооценивать функциональное состояния мышц тазового дна касательно силыпроизвольного сжатия.Таким образом, в лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «ГНЦКим А.Н. Рыжих» Минздрава России разработан и внедрен в клиническую практикуметодкомплекснойфункциональногосфинктерометриисостояниядлязапирательногомногофакторнойаппаратапрямойоценкикишкииразработаны нормативы стандартной сфинктерометрии на зарегистрированных вРоссии приборах.Методом манометрической оценки сфинктерного аппарата прямой кишки(сфинктерометрия) на аппарате WPM Solar определены достоверные референсныезначения давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении анальногосфинктера для всех степеней недостаточности анального сфинктера.
Выявленныевеличины давления в анальном канале методом неперфузионной манометриипозволяют проводить количественный анализ функционального состояниязапирательного аппарата прямой кишки в зависимости от степени инконтиненции,что крайне важно для объективизации состояния пациента и анализа результатовпроведенного лечения.137Крайне важным, по нашему мнению, является выявление достоверныхреференсных значений балльной оценки по шкале Векснера для каждой степениНАС и их корреляция с манометрическими показателями.
Данный клиническийинструмент прост в использовании и доступен практически на любом этапемедицинской помощи. Мы надеемся, что это позволит, в последующем, проводитьскрининговые исследования по выявлению больных анальной инконтиненцией иправильно формулировать показания к назначению дорогостоящих и крайнеэксклюзивныхманометрическихспециализированных стационарах.исследований,доступныхтольков138ГЛАВА 4. Состояние функции эвакуации у пациенток с синдромомопущения промежностиВозникающиепатологическиенарушенияэвакуаторнойфункцииупациентов с синдромом обструктивной дефекации могут являться следствием нетолькоанатомическихизменений-ректоцеле,ноифункциональнойдискоординации двигательной активности мышечных структур стенки прямойкишки и тазового дна.Что играет доминирующую роль в появлении жалоб на обструкцию упациенток с ректоцеле? При выявлении выраженных функциональных нарушений,приводящихкнарушениюдефекации,которыемогутостатьсяивпослеоперационном периоде, представляется целесообразным сопровождатьхирургическое лечение консервативной терапией, направленной на коррекциюфункциональных изменений.
Однако, несмотря на очевидную важность имногочисленные публикации, касающиеся коррекции ректоцеле, на сегодняшнийдень практически отсутствуют данные о характере и распространенностифункциональных нарушений у больных ректоцеле.Следует подчеркнуть, что наша исследовательская работа состояла из трехпоследовательныхэтапов.Напервомэтапемыизучалиналичиеираспространенность обструктивной дефекации, как проявления нарушенияэвакуации, у больных с анатомическими нарушениями, такими как ректоцеле.Вторым этапом мы оценивали не только факт наличия нарушения эвакуации, но иснижение функции держания у пациенток с ректоцеле в зависимости отприсутствия ФРД или без них.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
