Диссертация (1174224), страница 18
Текст из файла (страница 18)
10, рис. 25).117Таблица 10.Норматив показателей комплексной сфинктерометрии на прибореWPM Solar (MMS, Голландия)ПараметрЖенщиныМужчины41-6343-61Максимальное давление сокращения (мм рт.ст.)110-178121-227Среднее давление сокращения (мм рт.ст.)88-146106-190Градиент давления при волевом сокращении, (мм59-11578-166Максимальное давление при кашле (мм рт.ст.)76-12645-175Минимальное давление при PUSH-тесте, (мм рт.ст.)28-5219-4319-40%20-60%Среднее давление покоя (мм рт.ст.)рт.ст.)Процент релаксации при PUSH-тестеРисунок 25. Комплексная сфинктерометрия на приборе WPM Solar (MMS,Голландия).На рисунке 25 представлена запись комплексного сфинктерометрическогоисследования неперфузионным катетером водного наполнения с последовательной118оценкой (обозначено маркерами вверху рисунка) давления в покое, при волевомсокращении сфинктера, теста на утомляемость (произвольное сжатие в течение 20сек), проба с натуживанием (push-тест) и кашлевая проба.3.3.
Показатели комплексной сфинктерометрии при различных степеняханальной инконтиненцииДля определения манометрических параметров различных степеней НАСбыли обследованы 228 пациентов с жалобами на недержание различныхкомпонентов кишечного содержимого. Среди них мужчин было 94 (41,2%),средний возраст 47,3±16,8 лет, женщин-134 (58,8%), средний возраст составил49,1±15,9 лет.
Проведен анализ следующих переменных: среднее давление покоя;максимальное давление сокращения; среднее давление сокращения; градиентволевого сокращения. Прежде всего полученные результаты для каждой степениНАС были проанализированы по гендерному признаку, что позволило выявитьдостоверные различия практически по всем показателям (кроме градиента волевогосокращения у пациентов с 1 степенью НАС) для мужчин и женщин (табл.
11,12,13).Все пациенты были распределены в соответствии с клинической классификациейнедостаточности анального сфинктера, разработанной в ГНЦК. I степень НАСимелась у 112 (49,1%) пациентов с жалобами на недержание газов, II степень - у 80(35,1%) больных с недержанием газов и жидкого стула, III степень - у 36 (15,8%)пациентов, не удерживающих все компоненты кишечного содержимого.119Таблица 11.Сфинктерометрические параметры у пациентов с I степенью НАС (n=112)ПараметрЖенщиныМужчины(мм рт.ст.)(показатель/норма)(показатель/норма)36,3-40,0/ (41-63)32,8- 42,0 / (43-61)<0,05115,0-120,0 / (121-227)<0,0568,8-87,0 /(88,0-146,0)89,5-105,0 / (106-190)<0,05Градиент волевого≥ 73,6*/ 59-115≥ 79,5* / (78-166)сокращения*в пределах нормы*в пределах нормыСр.
давлениепокояМакс. давление97,4сокращения178,0)Ср. давлениесокращения-109,0/(110,0-р>0,05Таблица 12.Сфинктерометрические параметры у пациентов со II степенью НАС (n=80)ПараметрЖенщиныМужчины(мм рт.ст.)(показатель/норма)(показатель/норма)26,9-36,2 / (41-63)25,3-32,7 /(43-61)<0,0561,9-97,3 / (110,0-178,0)74,9-114,9 /(121-227)<0,0546,0-68,7/ (88,0-146,0)53,0-89,4 /(121-227)<0,0535,9- 58,0 / 59-11549,9-77,0 /(78-166)< 0,05Ср.
давлениепокояМакс. давлениесокращенияСр. давлениесокращенияГрадиент волевогосокращенияp120Таблица 13.Сфинктерометрические параметры у пациентов с III степенью НАС (n=36)ПараметрЖенщиныМужчины(мм рт.ст.)(показатель/норма)(показатель/норма)Ср. давление покоя≤ 26,8 / 41-63≤ 25,2 /(43-61)<0,05≤ 61,8 / 110,0-178,0≤ 74,8 /(121-227)<0,05≤ 45,9 /88,0-146,0≤ 52,9 /(121-227)<0,05≤ 35,8 / 59-115≤ 49,8 /(78-166)< 0,05Макс. давлениесокращенияСр.
давлениесокращенияГрадиент волевогосокращенияpДальнейшее проведение однофакторного дисперсионного анализа раздельнопо гендерному признаку позволило выявить достоверные различия для всехпеременных (рис. 26,27).В связи с этим, далее нами был проведен сравнительный анализ переменныху пациентов с различной клинической степенью НАС (классификация ГНЦК) сиспользованием t-критерия Стьюдента. В результате были выявлены достоверныеразличия во всех наблюдаемых переменных между всеми степенями (первой ивторой, первой и третьей, второй и третьей): давление покоя среднее, максимальноедавление сокращения, среднее давление сокращения, градиент волевогосокращения, что позволило построить референсные интервалы.121Рисунок 26.
Результаты однофакторного дисперсионного анализаманометрических показателей у мужчин (p <0,01).Рисунок 27. Результаты однофакторного дисперсионного анализаманометрических показателей у женщин (p <0,01).122Для мужчин с первой степенью НАС определены следующие показатели:среднее давление покоя - 32,8 - 42,0 мм рт.ст.; максимальное давление сокращения115,0 -120,0 мм рт.ст.; среднее давление сокращения - 89,5 - 105,0 мм рт.ст.;градиент волевого сокращения - ≥ 79,5* (норма) мм рт.ст. Вторая степень НАС умужчин характеризуется средним давлением покоя в диапазоне от 25,3 до 32,7 ммрт.ст.; максимальным давлением сокращения - от 74,9 до 114,9 мм рт.ст.; среднимдавлением сокращения - 53,0 - 89,4 мм рт.ст.; градиентом волевого сокращения от49,9 до 77,0 мм рт.ст..
В свою очередь, для третьей степени НАС определеныследующие параметры: среднее давление покоя - ≤ 25,2 мм рт.ст.; максимальноедавление сокращения - ≤ 74,8 мм рт.ст.; среднее давление сокращения - ≤ 52,9 ммрт.ст.; градиент волевого сокращения - ≤ 49,8 мм рт.ст. (табл. 11,12,13).Аналогично, для женщин с первой степенью НАС определены следующиепоказатели: среднее давление покоя - 36,3 - 40,0 мм рт.ст.; максимальное давлениесокращения - 97,4 - 109,0 мм рт.ст.; среднее давление сокращения68,8 - 87,0 мм рт.ст.; градиент волевого сокращени - ≥ 73,6* мм рт.ст.(норма).Вторая степень НАС у женщин характеризуется средним давлением покоя вдиапазоне от 26,9 до 36,2 мм рт.ст.; максимальным давлением сокращения - от 61,9до 97,3 мм рт.ст.; средним давлением сокращения - 46,0-68,7 мм рт.ст.; градиентомволевого сокращения от 35,9 до 58,0 мм рт.ст.. Для третьей степени НАСопределены следующие параметры: среднее давление покоя - ≤ 26,8 мм рт.ст.;максимальное давление сокращения - ≤ 61,8 мм рт.ст.; среднее давлениесокращения - ≤ 45,9 мм рт.ст.; градиент волевого сокращения - ≤ 35,8 мм рт.ст.(табл.
11,12,13).После получения манометрических параметров для всех клиническихстепеней недостаточности анального сфинктера (классификация ГНЦК) проведеноих сопоставление с балльной субъективной оценки (шкала Векснера).Однофакторный дисперсионный анализ позволил выявить достоверныеразличия между различными степенями НАС по результатам балльной оценкистепени выраженности НАС (p <0,01) (рис. 28, 29).123Рисунок28.Результатыоднофакторногодисперсионногоанализарезультатов балльной оценки степени выраженности НАС у мужчин (p <0,01).Рисунок29.Результатыоднофакторногодисперсионногоанализарезультатов балльной оценки степени выраженности НАС у женщин (p <0,01).Учитывая это, проведен сравнительный анализ данной переменной внаблюдаемых группах с использованием t-критерия Стьюдента.
В результате быливыявлены достоверные различия между всеми степенями НАС (первой и второй,124первой и третьей, второй и третьей), что позволило построить референсныеинтервалы. Для мужчин с I степенью НАС по шкале Векснера получено значение≤ 4,2 балла. Для второй степени НАС показатель находился в диапазоне от 4,3 до10,1 балла. В свою очередь, для третьей - характерным является значение ≥ 10,2балла (табл.14).Для женщин с I степенью НАС по шкале Векснера получено значение ≤ 6,3балла. Для второй степени НАС показатель находился в диапазоне от 6,4 до 10,7балла. Для пациенток с III степенью недостаточности определено значение ≥ 10,8балла (табл. 15).Таблица 14.Манометрические и балльные параметры различных степенейНАС у мужчинСтепеньНАСМанометрические показатели (мм рт.
ст.)Ср.Макс.Ср. давлениедавление давлениесокращенияпокоя сокращенияГрадиентволевогосокращенияОценкапо шкалеВекснера(баллы)I32,8-42,0 115,0 -120,089,5 -105,0≥ 79,5*(норма)≤ 4,2II25,3-32,774,9 -114,953,0 - 89,449,9-77,04,3-10,1III≤25,2≤74,8≤52,9≤ 49,8≥10,2125Таблица 15.Манометрические и балльные параметры различных степенейНАС у женщинСтепеньНАСМанометрические показатели (мм рт. ст.)Ср.Макс.Ср.Градиентдавлениедавлениедавлениеволевогопокоясокращения сокращения сокращенияОценкапо шкалеВекснера(баллы)I36,3-40,097,4-109,068,8-87,0≥ 73,6*(норма)≤ 6,3II26,9-36,261,9-97,346,0-68,735,9-58,06,4-10,7III≤26,8≤61,8≤ 45,9≤ 35,8≥ 10,83.4.
Показатели утомляемости наружного сфинктера при различныхстепенях анальной инконтиненцииПри проведении теста на выносливость были изучены вышеперечисленныепараметры для расчета утомляемости мышц наружного сфинктера (табл. 16, рис.30, 31).Таблица 16.Норматив показателей теста на выносливостьПараметрСреднее давление покоя передтестом на выносливость (мм рт.ст.)Максимальное давлениесокращения (мм рт.ст.)Время падения давления на 50%при тесте на выносливость (сек.)Площадь под кривой (оценкамощности сокращения) (мм рт.ст.*сек.)ЖенщиныМужчины41-6343-61110-178121-2279-1913-20220-682367-873126Рисунок 30. КриваяРисунок 31.
Повышеннаяутомляемости мышц наружногоутомляемость мышц наружногосфинктера в норме. Пациентка Е.,сфинктера. Пациент П., 18 лет, АК57 лет, АК №4591-15.№7951-16, диагноз-НАС II.Для выяснения зависимости утомляемости наружного сфинктера от наличияанальной инконтиненции и ее степени было обследовано 203/228 (89,0%) пациентас жалобами на недержание различных компонентов кишечного содержимого.Среди включенных в исследование пациентов мужчин было 90 (44,3%), среднийвозраст 44,8±14,7 лет, женщин-113 (55,7%), средний возраст составил 46,4±15,2лет. В свою очередь, все пациенты с недостаточностью анального сфинктера (НАС)были распределены в соответствии с клинической классификацией НАС,разработанной в ГНЦК. С жалобами на недержание газов было 109 (53,7%)пациентов, 68 (33,5%) больных не удерживали газы и жидкий стул и 26 (12,8%)человек не могли удержать все компоненты кишечного содержимого-чтосоответствовало I, II и III степени НАС, соответственно.
Анализ этиологическихфакторов возникновения болезни показал, что посттравматическая НАСвыявлялась у 5 (2,4%) пациентов, 33 (16,3%) больных отметили появление жалоб127на недержание кала после травматических родов, послеоперационная НАСотмечена у 165 (81,3%) пациентов. При оценке результатов заполнения шкалыинконтиненции Векснера количество баллов у пациентов с НАС I степенисоставило в среднем 3,3±2,3 баллов, у пациентов c НАС II – 7±2,5 баллов, упациентов c НАС III – 10,8±1,8 баллов.В работе были применены следующие методы обработки данных:1) критерий Шапиро-Уилка для проверки на нормальность распределений(для оценки возможности использования параметрических или непараметрическихкритериев для сравнения рассматриваемых групп; выбор данного критерия дляпроверки на нормальность связан с его наибольшей мощностью);2) сравнительный анализ переменных с помощью параметрическогоT-критерияСтьюдентадлянесвязанныхсовокупностей(порезультатампредшествующей проверки на нормальность; выбор данного критерия обусловленего наибольшей мощностью для рассматриваемых групп);3) дисперсионный анализ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
